用肌球蛋白调节剂的治疗方法与流程

用肌球蛋白调节剂的治疗方法
1.相关申请的交叉引用
2.本技术要求2019年11月10日提交的美国临时申请号62/933,517、2019年11月11日提交的美国临时申请号62/933,970、2019年11月15日提交的美国临时申请号62/935,922、2020年3月29日提交的美国临时申请号63/001,473、2020年3月30日提交的美国临时申请号63/002,302、2020年4月7日提交的美国临时申请号63/006,701、2020年5月10日提交的美国临时申请号63/022,573、2020年7月30日提交的美国临时申请号63/059,143和2020年8月12日提交的美国临时申请号63/064,450的优先权，所述申请中各自的全部内容以引用的方式并入本文。
技术领域
3.本公开涉及治疗方法和可结合那些治疗使用的诊断方法，那些治疗方法包括向有需要的受试者施用治疗有效量的肌球蛋白调节剂或其药学上可接受的盐。


背景技术：

4.肥厚性心肌症(hcm)是一种慢性进行性疾病，在所述疾病中心肌的过度收缩和左心室充盈能力降低可导致使人虚弱的症状和心脏功能障碍的发展。估计每500人中便有一人受hcm影响。hcm最常见的病因是心脏肌节的蛋白质突变。在大约三分之二的hcm受试者中，血液离开心脏的路径，称为左心室流出道(lvot)，被肿大且患病的肌肉阻塞，限制血液从心脏向身体其余部分的流动(阻塞性hcm)。在其他受试者中，增厚的心肌不阻断lvot，并且他们的疾病是由心肌肿大和僵硬所引起的舒张障碍所驱动的(非阻塞性hcm)。在阻塞性或非阻塞性hcm受试者中，劳累可导致疲劳或呼吸短促，干扰受试者参与日常生活活动的能力。hcm还与心房颤动、中风、心脏衰竭和心原性猝死的风险增加相关联。
5.玛伐凯泰(mavacamten)是开发用于治疗肥厚性心肌症(hcm)的一种新型口服心肌球蛋白变构调节剂。这种疗法意图通过抑制过度的肌球蛋白-肌动蛋白交联桥形成来减小心肌收缩力，过度的肌球蛋白-肌动蛋白交联桥形成导致hcm的收缩力过度、左心室肥大和顺应性特征减少。目前在多个临床试验中针对阻塞性和非阻塞性hcm的治疗对玛伐凯泰进行评价。在患有症状性阻塞性hcm的受试者中正进行枢纽性3期临床试验(称为explorer-hcm)，并且另外，在患有症状性非阻塞性hcm(nhcm)的受试者中正进行2期临床试验(称为maverick-hcm)；并且两项长期随访研究还在进行中，来自2期pioneer试验的阻塞性hcm受试者的pioneer开放式扩展研究(open-label extension study)以及针对已完成explorer-hcm或maverick-hcm的受试者的扩展研究mava-lte。玛伐凯泰是首个进入临床试验的肌球蛋白抑制剂。
6.由于在临床前环境中用玛伐凯泰以及用玛伐凯泰和其他肌球蛋白抑制剂进行的临床试验中展现的观察结果，关于如何有利地使用肌球蛋白抑制剂来影响hcm和其他疾病的疾病状态的新见解将提供于本技术中。


技术实现要素：

7.在一些实施方案中，本公开提供一种用于治疗受试者的疾病的方法，其包括向有需要的所述受试者施用治疗有效量的肌球蛋白调节剂，其中所述受试者具有(1)升高的心肌肌钙蛋白水平和/或(2)升高的bnp或probnp水平。在另一实施方案中，此类受试者具有正常的收缩力或过度的收缩收缩力。在一些实施方案中，此类受试者的左心室射血分数(lvef)≥52％或≥50％。在一些实施方案中，疾病是心脏疾病。
8.在一些实施方案中，有待用肌球蛋白抑制剂治疗的受试者具有(1)升高的心肌肌钙蛋白水平和/或(2)升高的bnp或probnp水平，其中此类受试者具有正常的收缩力或过度的收缩收缩力和(a)舒张功能障碍或升高的充盈压和/或(b)左心室肥大或左心房肿大。
9.在一些实施方案中，此类受试者的左心室射血分数(lvef)≥52％或≥50％。在一些实施方案中，受试者具有(1)舒张功能障碍、(2)升高的左心室充盈压或(3)左心室肥大和/或左心房大小肿大。
10.在一些实施方案中，肌球蛋白调节剂是肌球蛋白抑制剂。在一些实施方案中，肌球蛋白抑制剂是本技术中专门鉴定的肌球蛋白抑制剂。在一些实施方案中，肌球蛋白抑制剂是玛伐凯泰或其药学上可接受的盐。
11.在一些实施方案中，本公开提供一种用于治疗受试者的疾病的方法，其包括向有需要的所述受试者施用治疗有效量的肌球蛋白调节剂或抑制剂，其中所述受试者具有升高的心肌肌钙蛋白i(ctni)或心肌肌钙蛋白t(ctnt)水平。在一些实施方案中，心肌肌钙蛋白是ctni。在一些实施方案中，心肌肌钙蛋白是ctnt。在一些实施方案中，心肌肌钙蛋白是高敏感性ctni(hs-ctni)。在一些实施方案中，心肌肌钙蛋白是高敏感性ctnt(hs-ctnt)。在一些实施方案中，肌球蛋白抑制剂是玛伐凯泰或其药学上可接受的盐。在一些实施方案中，疾病是心脏疾病。
12.在一些实施方案中，本公开提供一种治疗受试者的疾病的方法，其中所述受试者罹患心血管疾病的症状。
13.在一些实施方案中，本公开提供一种用于治疗受试者的疾病的方法，其中所述受试者罹患选自以下的症状：呼吸短促、晕眩、胸痛、晕厥或日常生活活动的限制。在一些实施方案中，日常生活活动的限制选自由以下组成的组：个人护理、运动能力或进食的限制。在一些实施方案中，疾病是心脏疾病。
14.在一些实施方案中，本公开提供一种用于治疗受试者的疾病的方法，其包括向有需要的所述受试者施用治疗有效量的肌球蛋白调节剂或抑制剂，其中所述受试者具有升高的pro-bnp或bnp水平。在一些实施方案中，肌球蛋白抑制剂是玛伐凯泰或其药学上可接受的盐。在一些实施方案中，疾病是心脏疾病。
15.在一些实施方案中，本公开提供一种用于治疗受试者的疾病的方法，其包括向有需要的所述受试者施用治疗有效量的肌球蛋白调节剂或抑制剂，其中所述受试者具有(1)升高的心肌肌钙蛋白i(ctni)或心肌肌钙蛋白t(ctnt)水平和(2)升高的pro-bnp水平。在一些实施方案中，肌球蛋白抑制剂是玛伐凯泰或其药学上可接受的盐。在一些实施方案中，疾病是心脏疾病。
16.在一些实施方案中，本公开提供一种用于治疗受试者的疾病的方法，其包括向有需要的所述受试者施用治疗有效量的肌球蛋白调节剂或抑制剂，其中所述受试者具有升高
的e/e'。在一些实施方案中，肌球蛋白抑制剂是玛伐凯泰或其药学上可接受的盐。在一些实施方案中，疾病是心脏疾病。
17.在一些实施方案中，本公开提供一种用于治疗受试者的疾病的方法，其包括向有需要的所述受试者施用治疗有效量的肌球蛋白调节剂或抑制剂，其中所述受试者具有升高的心肌肌钙蛋白水平和升高的e/e'。在一些实施方案中，肌球蛋白抑制剂是玛伐凯泰或其药学上可接受的盐。在一些实施方案中，疾病是心脏疾病。
18.在一些实施方案中，本公开提供一种用于治疗受试者的疾病的方法，其包括向有需要的所述受试者施用治疗有效量的肌球蛋白调节剂或抑制剂，其中所述受试者具有升高的心肌肌钙蛋白i(ctni)和/或心肌肌钙蛋白t(ctnt)水平、和/或升高的pro-bnp水平、和/或升高的e/e'。在一些实施方案中，肌球蛋白抑制剂是玛伐凯泰或其药学上可接受的盐。在一些实施方案中，疾病是心脏疾病。
19.在一些实施方案中，本公开提供一种用于治疗受试者的疾病的方法，其包括向有需要的所述受试者施用治疗有效量的肌球蛋白调节剂或抑制剂，其中所述受试者具有正常或过度收缩性左心室射血分数(lvef)。在一些实施方案中，肌球蛋白抑制剂是玛伐凯泰或其药学上可接受的盐。在一些实施方案中，疾病是心脏疾病。
20.在一些实施方案中，本公开提供一种用于治疗受试者的疾病的方法，其包括向有需要的所述受试者施用治疗有效量的肌球蛋白调节剂或抑制剂，其中所述受试者具有(1)升高的心肌肌钙蛋白i(ctni)或心肌肌钙蛋白t(ctnt)水平、和/或(2)升高的pro-bnp水平、和/或(3)升高的e/e'、和/或(4)正常或过度收缩性左心室射血分数(lvef)。在一些实施方案中，肌球蛋白抑制剂是玛伐凯泰或其药学上可接受的盐。在一些实施方案中，疾病是心脏疾病。
21.在一些实施方案中，本公开提供一种用于治疗受试者的疾病的方法，其包括向有需要的所述受试者施用治疗有效量的肌球蛋白调节剂或抑制剂，其中所述受试者罹患舒张功能障碍、左心室肥大(lvh)、心绞痛、局部缺血、肥厚性心肌症(hcm)、限制性心肌症(rcm)或射血分数保留型心脏衰竭(hfpef)；或其中所述受试者罹患主动脉瓣膜狭窄、混合lv收缩和舒张功能障碍、特发性rv肥大、慢性肾脏疾病、主动脉瓣闭锁不全、法洛氏四联症、二尖瓣狭窄或急性冠状动脉综合征。在一些实施方案中，肌球蛋白抑制剂是玛伐凯泰或其药学上可接受的盐。在一些实施方案中，心绞痛是微血管心绞痛。在一些实施方案中，lvh是恶性lvh。
22.在一些实施方案中，本公开提供一种用于治疗受试者的疾病的方法，其包括向有需要的所述受试者施用治疗有效量的肌球蛋白调节剂或抑制剂，其中所述受试者经诊断患有hcm。在一些实施方案中，hcm是阻塞性hcm。在一些实施方案中，hcm是非阻塞性hcm。在一些实施方案中，肌球蛋白抑制剂是玛伐凯泰或其药学上可接受的盐。
23.在一些实施方案中，本公开提供一种用于治疗受试者的疾病的方法，其包括向有需要的所述受试者施用治疗有效量的肌球蛋白调节剂或抑制剂，其中所述受试者经诊断患有hfpef。在一些实施方案中，肌球蛋白抑制剂是玛伐凯泰或其药学上可接受的盐。
24.在一些实施方案中，本公开提供一种用于治疗受试者的疾病的方法，其包括向有需要的所述受试者施用治疗有效量的肌球蛋白调节剂或抑制剂，其中所述受试者罹患包括ohcm、nhcm、hfpef、左心室肥大(lvh)或心绞痛的疾病，所述方法包括以下步骤：
25.建议受试者测试是否具有升高的心肌肌钙蛋白水平；以及
26.如果所述受试者具有升高的心肌肌钙蛋白水平，则向所述受试者施用治疗有效量的肌球蛋白调节剂或抑制剂。在一些实施方案中，肌球蛋白抑制剂是玛伐凯泰或其药学上可接受的盐。
27.在一些实施方案中，所测量的心肌肌钙蛋白是ctni、ctnt、hs-ctni或hs-ctnt。
28.在一些实施方案中，所述方法还包括以下步骤：建议受试者测试是否具有升高的nt-probnp或bnp水平；然后如果观察到升高的心肌肌钙蛋白水平和升高的nt-probnp或bnp水平，则施用肌球蛋白调节剂或抑制剂。
29.在一些实施方案中，所述方法还包括以下步骤：建议受试者评价是否具有升高的e/e'；然后如果观察到升高的心肌肌钙蛋白水平和升高的e/e'，则施用肌球蛋白调节剂或抑制剂。
30.在一些实施方案中，升高的e/e'大于10。在一些实施方案中，升高的e/e'大于13。在一些实施方案中，升高的e/e'大于14。
31.在一些实施方案中，所述方法还包括以下步骤：建议受试者测试是否具有升高的nt-probnp或bnp水平；然后如果观察到(1)升高的nt-probnp或bnp水平和(2)升高的e/e'，则施用肌球蛋白调节剂或抑制剂。
32.在一些实施方案中，所述方法还包括以下步骤：建议受试者测试是否具有升高的心肌肌钙蛋白水平(即，ctni或ctnt)、和/或升高的nt-probnp或bnp水平、和/或升高的e/e'；然后如果观察到升高的心肌肌钙蛋白、升高的nt-probnp或bnp水平和/或升高的e/e'，则施用肌球蛋白调节剂或抑制剂。
33.在一些实施方案中，根据纽约心脏协会(new york heart association；nyha)分类诊断受试者的疾病。在一些实施方案中，治疗包含以下步骤：在施用治疗有效量的肌球蛋白调节剂或抑制剂之前和之后评估受试者的nyha分类分数，其中在施用肌球蛋白调节剂或抑制剂之后nyha分数降低指示受试者的疾病程度减小。
34.在一些实施方案中，治疗包含以下步骤：施用肌球蛋白调节剂或抑制剂直至受试者的nyha分类从iii类变成ii类或从ii类变成i类。在一些实施方案中，肌球蛋白抑制剂是玛伐凯泰或其药学上可接受的盐。
35.在一些实施方案中，在施用治疗有效量的肌球蛋白调节剂或抑制剂之后受试者的nyha分类分数从iii类降低至ii类或从ii类降低至i类。
36.在一些实施方案中，根据堪萨斯市心肌症问卷(kansas city cardiomyopathy questionnaire；kccq)分数诊断受试者的疾病。
37.在一些实施方案中，治疗包含以下步骤：在施用治疗有效量的肌球蛋白调节剂或抑制剂之前和之后确定受试者的kccq分数，其中在施用肌球蛋白调节剂或抑制剂之后kccq分数增加指示受试者的疾病程度减小。
38.在一些实施方案中，在施用治疗有效量的肌球蛋白调节剂或抑制剂之前和之后评估受试者在运动期间的峰值耗氧量(vo2)，其中在施用肌球蛋白调节剂或抑制剂之后受试者的峰值耗氧量增加指示受试者的hcm或其至少一种症状性组分或疾患的程度减小。在一些实施方案中，在施用治疗有效量的肌球蛋白调节剂或抑制剂之前和之后，评估受试者在运动期间的ve/vco2或ve/vco2斜率。在一些实施方案中，肌球蛋白抑制剂是玛伐凯泰或其药
学上可接受的盐。
39.在一些实施方案中，在施用治疗有效量的肌球蛋白调节剂或抑制剂之后，受试者经历pvo2的改善。在一些实施方案中，受试者经历nyha类别的改善。在一些实施方案中，受试者经历(i)pvo2的至少1.5ml/kg/min的改善和nyha类别降低1或更多；或(ii)pvo2的至少3.0ml/kg/min的改善并且nyha类别没有恶化。在一些实施方案中，受试者经历ve/vco2或ve/vco2斜率的改善。
40.在一些实施方案中，受试者经历主要心血管事件的风险降低。在一些实施方案中，主要心血管事件选自由以下组成的组：死亡、因疾病恶化的住院和心肌梗塞。在一些实施方案中，受试者经历其心肌肌钙蛋白和/或nt-probnp或bnp水平的统计学显著的降低。
41.在一些实施方案中，患者已诊断为患有hcm并且符合治疗疾病的外科手术介入或经皮消融的条件。在一些实施方案中，hcm是阻塞性hcm。在一些实施方案中，hcm是非阻塞性hcm。
42.在一些实施方案中，患者已诊断为患有hfpef。
43.在一些实施方案中，有待治疗的受试者是儿童、青少年或成人。在一些实施方案中，青少年为12-17岁。在一些实施方案中，儿童为5-11岁。
44.在一些实施方案中，本公开提供一种降低罹患由心血管疾病引起的症状的受试者的死亡率的方法，其包括向所述受试者施用治疗有效起始量的肌球蛋白调节剂或抑制剂以达到稳定的期望临床状态，接着施用肌球蛋白调节剂或抑制剂的减少的剂量方案以保持或改善期望临床状态。在一些实施方案中，所述方法是治疗心血管疾病的方法，其导致死亡率的降低。
45.在一些实施方案中，由心血管疾病引起的症状为呼吸短促、晕眩、胸痛、晕厥、疲劳或日常生活活动的限制。在一些实施方案中，其中日常生活活动的限制选自由以下组成的组：个人护理、运动能力或进食的限制。在一些实施方案中，心血管疾病选自由以下组成的组：ohcm、nhcm、hfpef、lvh或心绞痛。在一些实施方案中，肌球蛋白抑制剂是玛伐凯泰或其药学上可接受的盐。
46.在一些实施方案中，主要心血管事件选自由以下组成的组：死亡、因疾病恶化的住院和心肌梗塞。
47.在一些实施方案中，减少的每日剂量方案是保持受试者的玛伐凯泰血浆水平所需的玛伐凯泰的量的约1/3、1/4或1/5。在一些实施方案中，其中玛伐凯泰血浆水平在200至750ng/ml之间。
48.在一些实施方案中，减少的剂量方案为少于每天5mg、每天4mg或更少、每天3mg或更少、每天2mg或更少或每天1mg或更少。在一些实施方案中，玛伐凯泰的起始治疗有效量为约5mg至约15mg，并且减少的剂量方案为每天少于每天5mg玛伐凯泰。
49.在一些实施方案中，长期地向受试者施用减少的剂量方案。
50.在一些实施方案中，本公开提供一种在室间隔减容疗法(srt)之后治疗受试者的方法，其包括向所述受试者施用肌球蛋白调节剂或抑制剂的减少的剂量方案以在室间隔减容疗法之后保持稳定的期望临床状态。在一些实施方案中，肌球蛋白抑制剂是玛伐凯泰或其药学上可接受的盐。
51.在一些实施方案中，减少的剂量方案是达到50-350ng/ml之间的血浆浓度的玛伐
凯泰的每日量或少于每天5mg、每天14mg或更少、每天3mg或更少、每天2.5mg或更少或每天1mg或更少。
52.在一些实施方案中，本公开提供一种预防处于发展出hcm或lvh的风险中的受试者的hcm或lvh的方法，其包括以下步骤：向有需要的处于风险中的受试者施用肌球蛋白调节剂或抑制剂，其中所述受试者具有升高的心肌肌钙蛋白水平。在一些实施方案中，处于风险中的受试者还具有升高的pro-bnp水平。在一些实施方案中，肌球蛋白抑制剂是玛伐凯泰或其药学上可接受的盐。
53.在一些实施方案中，本公开提供一种预防处于发展出hcm或lvh的风险中的受试者的hcm或lvh的方法，其包括以下步骤：向有需要的所述受试者施用低剂量肌球蛋白调节剂或抑制剂以完全或部分预防hcm或lvh的发展。在一些实施方案中，长期施用肌球蛋白调节剂或抑制剂。在一些实施方案中，肌球蛋白抑制剂是玛伐凯泰或其药学上可接受的盐。在一些实施方案中，有待治疗的受试者是儿童、青少年或成人。在一些实施方案中，受试者具有包括以下的hcm或lvh症状：呼吸短促、晕眩、胸痛、晕厥、疲劳和日常生活活动的限制。
54.在一些实施方案中，日常生活活动的限制选自由以下组成的组：个人护理、运动能力或进食的限制。在一些实施方案中，肌球蛋白调节剂或抑制剂的低剂量是此类肌球蛋白抑制剂减少ohcm患者的lvot梯度所需的量的1/3至1/5的量。在一些实施方案中，肌球蛋白抑制剂是玛伐凯泰或其药学上可接受的盐。
55.在一些实施方案中，玛伐凯泰的低剂量为少于每天5mg或者是维持玛伐凯泰血浆浓度在50至350ng/ml之间的量。在一些实施方案中，玛伐凯泰的低剂量为每天1mg、2mg、2.5mg或3mg。在一些实施方案中，在发展出hcm或lvh的早期阶段向受试者施用肌球蛋白调节剂或抑制剂的剂量方案。
56.在一些实施方案中，本公开提供一种在包含肌球蛋白调节剂或抑制剂的治疗之后减少受试者的与心输出量减少相关的不良事件的方法，其包括以下步骤：向受试者施用治疗剂量的β肾上腺素激动剂。在一些实施方案中，肌球蛋白抑制剂是玛伐凯泰或其药学上可接受的盐。
57.在一些实施方案中，β肾上腺素激动剂是多巴酚丁胺(dobutamine)或左西孟旦(levosimendan)。在一些实施方案中，β肾上腺素激动剂的治疗剂量为约5μg/kg/min至约10μg/kg/min多巴酚丁胺输注。在一些实施方案中，β肾上腺素激动剂的治疗剂量为在约30分钟的时间段内输注约0.2至约0.4μmol/kg左西孟旦。
58.在一些实施方案中，所述方法还包括向受试者施用静脉内体积补充和/或动脉血管收缩剂。在一些实施方案中，动脉血管收缩剂是肾上腺素激动剂。
59.在一些实施方案中，所述方法还包括：监测受试者的玛伐凯泰血浆浓度；以及基于测量的血浆浓度，确定受试者已接受超治疗剂量玛伐凯泰。在一些实施方案中，所述方法还包括：监测lvef和/或监测nt-probnp；以及基于测量的lvef和/或nt-probnp，确定受试者已(或可能已)接受超治疗剂量玛伐凯泰。在一些实施方案中，超治疗剂量的玛伐凯泰是使得受试者的玛伐凯泰血浆浓度大于约1000ng/ml的剂量的玛伐凯泰。
60.在一些实施方案中，本公开提供一种用于用玛伐凯泰治疗受试者超过28周或超过48周的方法。(即，可包括更长期的给药)。
61.在一些实施方案中，本公开提供一种用于治疗受试者的疾病的方法，其包括向有
需要的所述受试者施用治疗有效量的肌球蛋白调节剂或抑制剂，其中所述受试者具有升高的心肌肌钙蛋白水平和/或升高的e/e'，其中所述心肌肌钙蛋白是心肌肌钙蛋白i(ctni)或心肌肌钙蛋白t(ctnt)。在一些实施方案中，受试者还具有升高的nt-probnp或bnp水平。在一些实施方案中，受试者还具有升高的e/e'。
62.在一些实施方案中，受试者具有正常或过度收缩性左心室射血分数(lvef)。在一些实施方案中，正常lvef在52％-74％之间，或在一些实施方案中，在50％-74％之间。
63.在一些实施方案中，受试者罹患舒张功能障碍、左心室肥大(lvh)、恶性lvh、心绞痛、局部缺血、肥厚性心肌症(hcm)、限制性心肌症(rcm)或射血分数保留型心脏衰竭(hfpef)。
64.在一些实施方案中，受试者罹患主动脉瓣膜狭窄、混合lv收缩和舒张功能障碍、特发性rv肥大、慢性肾脏疾病、主动脉瓣闭锁不全、法洛氏四联症、二尖瓣狭窄或急性冠状动脉综合征。
65.在一些实施方案中，肌球蛋白调节剂是肌球蛋白抑制剂。在其他实施方案中，肌球蛋白抑制剂是玛伐凯泰或其药学上可接受的盐。
66.在一些实施方案中，受试者经历主要心血管事件的风险降低，其中主要心血管事件选自由以下组成的组：死亡、因疾病恶化的住院和心肌梗塞。
67.在一些实施方案中，受试者经历其(a)心肌肌钙蛋白和/或(b)nt-probnp或bnp水平的统计学显著的降低。
68.在一些实施方案中，本公开提供一种用于治疗受试者的疾病的方法，其包括向有需要的受试者施用治疗有效量的肌球蛋白调节剂或抑制剂，其中所述受试者罹患包括ohcm、nhcm、hfpef、舒张功能障碍、左心室肥大(lvh)、恶性lvh、局部缺血或心绞痛的疾病，所述方法包括以下步骤：建议受试者测试是否具有升高的心肌肌钙蛋白水平和/或升高的e/e'；以及如果受试者具有升高的心肌肌钙蛋白水平和/或升高的e/e'，则向受试者施用治疗有效量的肌球蛋白调节剂或抑制剂。
69.在一些实施方案中，测量的心肌肌钙蛋白是ctni或ctnt。在一些实施方案中，所述方法还包括以下步骤：建议受试者测试是否具有升高的e/e'；然后如果观察到升高的心肌肌钙蛋白水平和升高的e/e'，则施用肌球蛋白调节剂或抑制剂。
70.在一些实施方案中，所述方法还包括以下步骤：建议受试者评价是否具有升高的nt-probnp或bnp；然后如果观察到升高的心肌肌钙蛋白水平、升高的nt-probnp或bnp水平和升高的e/e'，则施用肌球蛋白调节剂或抑制剂。
71.在一些实施方案中，所述方法还包括在施用治疗有效量的肌球蛋白调节剂或抑制剂之前和之后，评估受试者在运动期间的峰值耗氧量pvo2和/或ve/vco2或ve/vco2斜率。在一些实施方案中，受试者的峰值耗氧量(pvo2)增加。在一些实施方案中，受试者的ve/vco2或ve/vco2斜率改善。在一些实施方案中，疾病是hfpef、阻塞性hcm、非阻塞性hcm。
72.在一些实施方案中，受试者经历主要心血管事件的风险降低，例如，其中主要心血管事件选自由以下组成的组：死亡、因疾病恶化的住院和心肌梗塞。在一些实施方案中，受试者经历其心肌肌钙蛋白和/或nt-probnp或bnp的一个或多个水平的统计学显著的降低。
73.在一些实施方案中，本公开提供在施用治疗有效量的肌球蛋白调节剂或抑制剂之后，受试者经历pvo2的改善和任选地nyha类别的改善，例如：(i)pvo2的至少1.5ml/kg/min的
改善和nyha类别降低1或更多；或(ii)pvo2的至少3.0ml/kg/min的改善并且nyha类别没有恶化。
74.在一些实施方案中，本公开提供一种向罹患hfpef的受试者施用玛伐凯泰或其药学上可接受的盐的方法，其包括：测量受试者的第一nt-probnp或bnp水平；在第一治疗期期间向受试者施用第一剂量玛伐凯泰或其药学上可接受的盐；测量受试者的第二nt-probnp或bnp水平；如果第二nt-probnp或bnp水平不比第一nt-probnp或bnp水平少至少15％-75％，则在第二治疗期期间施用大于第一剂量的第二剂量玛伐凯泰或其药学上可接受的盐；以及如果第二nt-probnp或bnp水平比第一nt-probnp或bnp水平少至少15％-75％，则在第二治疗期期间施用第一剂量玛伐凯泰或其药学上可接受的盐。
75.在一些实施方案中，所述方法还包括：如果第二nt-probnp或bnp水平不比第一nt-probnp或bnp水平少至少40％-60％，则在第二治疗期期间施用大于第一剂量的第二剂量玛伐凯泰或其药学上可接受的盐；以及如果第二nt-probnp或bnp水平比第一nt-probnp或bnp水平少至少40％-60％，则在第二治疗期期间施用第一剂量玛伐凯泰或其药学上可接受的盐；或
76.如果第二nt-probnp或bnp水平不比第一nt-probnp或bnp水平少至少50％，则在第二治疗期期间施用大于第一剂量的第二剂量玛伐凯泰或其药学上可接受的盐；以及如果第二nt-probnp或bnp水平比第一nt-probnp或bnp水平少至少50％，则在第二治疗期期间施用第一剂量玛伐凯泰或其药学上可接受的盐。在一些实施方案中，第一nt-probnp或bnp水平是升高的水平。
77.在一些实施方案中，所述方法还包括：测量受试者的第一lvef；以及在第一lvef之后且在第一治疗期开始之后测量受试者的第二lvef。在一些实施方案中，所述方法还包括在第一治疗期结束时、在第一治疗期之后或在第一治疗期结束之前四周内测量第二lvef。
78.在一些实施方案中，如果第二nt-probnp或bnp水平不比第一nt-probnp或bnp水平少至少15％-75％并且第二lvef不比第一lvef少至少10％-20％，则在第二治疗期期间施用大于第一剂量的第二剂量玛伐凯泰或其药学上可接受的盐；以及如果第二nt-probnp或bnp水平比第一nt-probnp或bnp水平少至少15％-75％或第二lvef比第一lvef少至少10％-20％，则在第二治疗期期间施用第一剂量玛伐凯泰或其药学上可接受的盐；或
79.如果第二nt-probnp或bnp水平不比第一nt-probnp或bnp水平少至少40％-60％并且第二lvef不比第一lvef少至少10％-20％，则在第二治疗期期间施用大于第一剂量的第二剂量玛伐凯泰或其药学上可接受的盐；以及如果第二nt-probnp或bnp水平比第一nt-probnp或bnp水平少至少40％-60％或第二lvef比第一lvef少至少10％-20％，则在第二治疗期期间施用第一剂量玛伐凯泰或其药学上可接受的盐，或
80.如果第二nt-probnp或bnp水平不比第一nt-probnp或bnp水平少至少50％并且第二lvef不比第一lvef少至少15％，则在第二治疗期期间施用大于第一剂量的第二剂量玛伐凯泰或其药学上可接受的盐；以及如果第二nt-probnp或bnp水平比第一nt-probnp或bnp水平少至少50％或第二lvef比第一lvef少至少15％，则在第二治疗期期间施用第一剂量玛伐凯泰或其药学上可接受的盐。
81.在一些实施方案中，在第一治疗期之前测量第一nt-probnp或bnp水平。在一些实施方案中，在第一治疗期之前立即或在第一治疗期之前两周内测量第一nt-probnp或bnp水
平。在一些实施方案中，在第一治疗期期间测量第二nt-probnp或bnp水平。在一些实施方案中，在第一治疗期结束时或在第一治疗期结束的四周内测量第二nt-probnp或bnp水平。
82.在一些实施方案中，本公开提供一种向罹患hfpef的受试者施用玛伐凯泰或其药学上可接受的盐的方法，其包括：
83.测量受试者的第一心肌肌钙蛋白水平；
84.在第一治疗期期间向受试者施用第一剂量玛伐凯泰或其药学上可接受的盐；
85.测量受试者的第二心肌肌钙蛋白水平；
86.如果第二心肌肌钙蛋白不比第一心肌肌钙蛋白水平少至少10％-50％，则在第二治疗期期间施用大于第一剂量的第二剂量玛伐凯泰或其药学上可接受的盐；以及
87.如果第二心肌肌钙蛋白比第一心肌肌钙蛋白水平少至少10％-50％，则在第二治疗期期间施用第一剂量玛伐凯泰或其药学上可接受的盐。
88.在一些实施方案中，所述方法还包括：
89.如果第二心肌肌钙蛋白不比第一心肌肌钙蛋白水平少至少20％-40％，则在第二治疗期期间施用大于第一剂量的第二剂量玛伐凯泰或其药学上可接受的盐；以及
90.如果第二心肌肌钙蛋白比第一心肌肌钙蛋白水平少至少20％-40％，则在第二治疗期期间施用第一剂量玛伐凯泰或其药学上可接受的盐。
91.在一些实施方案中，所述方法还包括：
92.如果第二心肌肌钙蛋白不比第一心肌肌钙蛋白水平少至少30％，则在第二治疗期期间施用大于第一剂量的第二剂量玛伐凯泰或其药学上可接受的盐；以及
93.如果第二心肌肌钙蛋白比第一心肌肌钙蛋白水平少至少30％，则在第二治疗期期间施用第一剂量玛伐凯泰或其药学上可接受的盐。
94.在一些实施方案中，所述方法还包括：测量受试者的第一lvef；以及在第一lvef之后且在第一治疗期开始之后测量受试者的第二lvef。在一些实施方案中，所述方法还包括在第一治疗期结束时、在第一治疗期之后或在第一治疗期结束之前两周内测量第二lvef。
95.在一些实施方案中，如果第二心肌肌钙蛋白水平不比第一心肌肌钙蛋白水平少至少10％-50％并且第二lvef不比第一lvef少至少10％-20％，则在第二治疗期期间施用大于第一剂量的第二剂量玛伐凯泰或其药学上可接受的盐；以及如果第二心肌肌钙蛋白水平比第一心肌肌钙蛋白水平少至少10％-50％或第二lvef比第一lvef少至少10％-20％，则在第二治疗期期间施用第一剂量玛伐凯泰或其药学上可接受的盐，或
96.如果第二心肌肌钙蛋白水平不比第一心肌肌钙蛋白水平少至少20％-40％并且第二lvef不比第一lvef少至少10％-20％，则在第二治疗期期间施用大于第一剂量的第二剂量玛伐凯泰或其药学上可接受的盐；以及如果第二心肌肌钙蛋白水平比第一心肌肌钙蛋白水平少至少20％-40％或第二lvef比第一lvef少至少10％-20％，则在第二治疗期期间施用第一剂量玛伐凯泰或其药学上可接受的盐，或
97.如果第二心肌肌钙蛋白水平不比第一心肌肌钙蛋白水平少至少30％并且第二lvef不比第一lvef少至少15％，则在第二治疗期期间施用大于第一剂量的第二剂量玛伐凯泰或其药学上可接受的盐；以及如果第二心肌肌钙蛋白水平比第一心肌肌钙蛋白水平少至少30％或第二lvef比第一lvef少至少15％，则在第二治疗期期间施用第一剂量玛伐凯泰或其药学上可接受的盐。
98.在一些实施方案中，所述方法还包括：测量受试者的第一nt-probnp或bnp水平；以及在第一nt-probnp或bnp水平之后且在第一治疗期开始之后测量受试者的第二nt-probnp或bnp水平。在一些实施方案中，在第一治疗期结束时、在第一治疗期之后或在第一治疗期结束之前的四周内测量第二nt-probnp或bnp水平。
99.在一些实施方案中，所述方法还包括：如果第二心肌肌钙蛋白水平不比第一心肌肌钙蛋白水平少至少10％-50％并且第二nt-probnp或bnp水平不比第一nt-probnp或bnp水平多多于20％-60％，则在第二治疗期期间施用大于第一剂量的第二剂量玛伐凯泰或其药学上可接受的盐；以及其中如果第二心肌肌钙蛋白水平比第一心肌肌钙蛋白水平少至少10％-50％或第二nt-probnp或bnp水平比第一nt-probnp或bnp水平多多于20％-60％，则在第二治疗期期间施用第一剂量玛伐凯泰或其药学上可接受的盐，或
100.如果第二心肌肌钙蛋白水平不比第一心肌肌钙蛋白水平少至少20％-40％并且第二nt-probnp或bnp水平不比第一nt-probnp或bnp水平多多于40％-55％，则在第二治疗期期间施用大于第一剂量的第二剂量玛伐凯泰或其药学上可接受的盐；以及如果第二心肌肌钙蛋白水平比第一心肌肌钙蛋白水平少至少20％-40％或第二nt-probnp或bnp水平比第一nt-probnp或bnp水平多多于40％-55％，则在第二治疗期期间施用第一剂量玛伐凯泰或其药学上可接受的盐，或
101.如果第二心肌肌钙蛋白不比第一心肌肌钙蛋白水平少至少30％并且第二nt-probnp或bnp水平不比第一nt-probnp或bnp水平多多于50％，则在第二治疗期期间施用大于第一剂量的第二剂量玛伐凯泰或其药学上可接受的盐；以及
102.如果第二心肌肌钙蛋白比第一心肌肌钙蛋白水平少至少30％或第二nt-probnp或bnp水平比第一nt-probnp或bnp水平多多于50％，则在第二治疗期期间施用第一剂量玛伐凯泰或其药学上可接受的盐。
103.在一些实施方案中，在第一治疗期之前测量第一心肌肌钙蛋白水平。在一些实施方案中，在第一治疗期之前立即或在第一治疗期之前两周内测量第一心肌肌钙蛋白水平。在一些实施方案中，在第一治疗期期间测量第二心肌肌钙蛋白水平。在一些实施方案中，在第一治疗期结束时或在第一治疗期结束的四周内测量第二心肌肌钙蛋白水平。
104.在一些实施方案中，第一剂量为约1mg至约5mg。在一些实施方案中，第一剂量为约2.5mg。在一些实施方案中，第二剂量为约2.5mg至约10mg。在一些实施方案中，第二剂量为5mg。在一些实施方案中，第二剂量是第一剂量的约1.5倍至约3倍。在一些实施方案中，第二剂量是第一剂量的约两倍。
105.在一些实施方案中，在第一治疗期期间每日施用第一剂量。在一些实施方案中，第一治疗期为至少两周、至少四周、至少六周、至少八周、至少十周、至少十二周、4-20周、10-16周或约14周。在一些实施方案中，在第二治疗期期间每日施用第二剂量。在一些实施方案中，第二治疗期为至少两周、至少四周、至少六周、至少八周、至少十周或至少十二周。
106.在一些实施方案中，受试者具有如以下一项或多项所示的心脏衰竭的先前客观证据：
107.先前因心脏衰竭住院，放射影像证据显示肺充血；
108.静息或运动时具有升高的左心室舒张末期压力或肺毛细血管楔压；
109.升高的nt-probnp或bnp水平；和
110.超声心动图证据显示中位e/e'比≥15或左心房肿大，以及长期袢利尿剂治疗。
111.在一些实施方案中，心肌肌钙蛋白是心肌肌钙蛋白i(ctni)或心肌肌钙蛋白t(ctnt)、高敏感性ctni(hs-ctni)。在一些实施方案中，升高的肌钙蛋白水平高于正常值上限(uln)。在一些实施方案中，对于ctnt，uln为约0.014ng/ml。在一些实施方案中，对于ctni，uln为约47pg/ml。
112.在一些实施方案中，升高的e/e'大于10。在一些实施方案中，e/e'是平均e/e'。在一些实施方案中，升高的e/e'大于13。在一些实施方案中，升高的e/e'大于14。
113.在一些实施方案中，升高的bnp大于35pg/ml。在一些实施方案中，升高的nt-probnp大于125pg/ml。在一些实施方案中，升高的nt-probnp大于250pg/ml。在一些实施方案中，升高的nt-probnp大于300pg/ml。在一些实施方案中，升高的t-probnp大于450pg/ml。在一些实施方案中，受试者是74岁或年纪更小，nt-probnp大于125pg/ml。在一些实施方案中，受试者是75岁或年纪更大，nt-probnp大于125pg/ml。
114.在一些实施方案中，受试者罹患舒张功能障碍、升高的充盈压、升高的左心室充盈压、左心房肿大、保留的收缩功能或过度的收缩收缩力。
115.在一些实施方案中，受试者罹患左心室肥大(lvh)、恶性lvh、心绞痛、局部缺血、肥厚性心肌症(hcm)或限制性心肌症(rcm)。
116.在一些实施方案中，受试者罹患射血分数保留型心脏衰竭(hfpef)。
117.在一些实施方案中，受试者罹患呼吸短促、疲劳、心悸(心房颤动)、胸痛和不适、晕眩、晕厥、心悸、日常生活活动的限制或水肿。
118.在一些实施方案中，受试者罹患心肌舒张功能障碍、升高的lv充盈压、左心室壁肥大、左心房肿大、正常或过度的收缩力、心肌损伤和纤维化或异常的心肌能量。
119.在一些实施方案中，受试者罹患减少的运动耐力、疲劳、疲倦、增加的运动后恢复时间、踝部肿胀。
120.在一些实施方案中，受试者具有正常或过度收缩性左心室射血分数(lvef)。在一些实施方案中，正常lvef在50％-74％或52％-74％之间。
121.在一些实施方案中，肌球蛋白抑制剂是玛伐凯泰或其药学上可接受的盐。
122.在一些实施方案中，受试者经历主要心血管事件的风险降低，例如，其中主要心血管事件选自由以下组成的组：死亡、因疾病恶化的住院和心肌梗塞。
123.在一些实施方案中，本公开提供一种用于治疗受试者的疾病的方法，其包括向有需要的所述受试者施用治疗有效量的肌球蛋白抑制剂，其中所述受试者具有大于52的lvef以及升高的心肌肌钙蛋白水平、升高的nt-probnp或bnp和升高的e/e'中的一项或多项。在一些实施方案中，疾病是心脏疾病。
124.在一些实施方案中，受试者具有保留的收缩功能或者正常或过度的收缩收缩力。在一些实施方案中，用肌球蛋白调节剂或抑制剂治疗疾病导致受试者经历整体纵向应变的减小。在一些实施方案中，受试者患有舒张功能障碍。
125.在一些实施方案中，用肌球蛋白调节剂或抑制剂治疗疾病导致受试者经历左心室充盈压的降低。在一些实施方案中，所述降低的特征在于平均e/e'的改善。在一些实施方案中，受试者患有左心室肥大或左心房大小肿大。在一些实施方案中，受试者患有轻度左心室肥大。
126.在一些实施方案中，用肌球蛋白调节剂或抑制剂治疗疾病导致受试者经历左心室质量、左心室壁厚度、心室间中隔厚度或左心室中隔厚度减少。在一些实施方案中，肌球蛋白抑制剂是玛伐凯泰或其药学上可接受的盐。在一些实施方案中，治疗有效量为约2.5mg至约15mg。在一些实施方案中，治疗有效量为每天约2.5mg至约5mg。在一些实施方案中，治疗有效量为每天约5mg至约7.5mg。在一些实施方案中，治疗有效量为每天约7.5mg至约15mg。
127.在一些实施方案中，受试者具有大于50％的lvef以及升高的心肌肌钙蛋白水平、升高的nt-probnp或bnp和升高的e/e'中的一项或多项，其中心肌肌钙蛋白是心肌肌钙蛋白t(ctnt)、和/或心脏ctni、和/或高敏感性ctni(hs-ctni)，其中升高的e/e'大于10或13，或其中e/e'是平均e/e'，其中bnp大于35pg/ml，其中nt-probnp大于125pg/ml或其中nt-probnp大于200或300pg/ml。
128.在一些实施方案中，本公开提供一种用于通过超声心动图检查(echo)、磁共振成像(mri)、计算机断层(ct)扫描或心脏导管来测量心脏疾病的方法。
129.本文还公开一种治疗罹患ohcm的受试者的方法，其包括向受试者施用肌球蛋白调节剂，其中受试者符合室间隔减容疗法(srt)的条件。
130.在一些实施方案中，治疗包括向受试者施用治疗有效量的肌球蛋白调节剂。
131.在一些实施方案中，治疗减小受试者将接受srt的可能性。在一些实施方案中，治疗减小受试者将接受srt的短期可能性。在一些实施方案中，治疗消除受试者接受srt的需要。
132.在一些实施方案中，治疗导致心室间中隔(ivs)壁厚度的减小。在一些实施方案中，治疗导致ivs壁厚度减小至少1mm、至少2mm、至少3mm、至少4mm或至少5mm。在一些实施方案中，相对于接受治疗之前的心室间中隔(ivs)厚度，治疗使ivs壁厚度减小。在一些实施方案中，在施用肌球蛋白调节剂之前，受试者的心室间中隔(ivs)壁厚度≥13mm并且具有hcm家族病史。在一些实施方案中，在施用肌球蛋白调节剂之前，受试者的心室间中隔(ivs)壁厚度≥15mm。
133.在一些实施方案中，在治疗之前，受试者患有呼吸困难或胸痛。
134.在一些实施方案中，在治疗之前，受试者经诊断患有iii或iv类nyha、或ii类nyha伴劳力性症状。在一些实施方案中，劳力性症状是劳力诱导的晕厥或先兆晕厥。
135.在一些实施方案中，在治疗之前，受试者具有与中隔肥大相关的≥50mmhg的静息或激发(provocation)时动态lvot梯度。在一些实施方案中，在valsalva操作或运动期间确定激发。
136.在一些实施方案中，在治疗之前，受试者的lvef≥60％。
137.在一些实施方案中，治疗导致nyha类别的改善。在一些实施方案中，nyha iii类改善至ii类，或nyha ii类改善至i类。在一些实施方案中，治疗导致kccq的改善。
138.在一些实施方案中，肌球蛋白调节剂是肌球蛋白抑制剂。
139.在一些实施方案中，肌球蛋白抑制剂是玛伐凯泰或其药学上可接受的盐。
140.在一些实施方案中，玛伐凯泰或其药学上可接受的盐的治疗有效量为约2.5mg至约15mg。在一些实施方案中，治疗有效量为每天约5mg至约7.5mg或每天约7.5mg至约15mg。在一些实施方案中，治疗有效量为每天约5mg。在一些实施方案中，施用治疗有效量每天一次，持续16周或更长时间。在一些实施方案中，施用治疗有效量每天一次，持续32周或更长
时间。在一些实施方案中，施用治疗有效量每天一次，持续96周或更长时间。在一些实施方案中，玛伐凯泰或其药学上可接受的盐的治疗有效量为每天5mg，持续16周或更长时间。
141.在一些实施方案中，任选地在第4周、第8周、第12周或第16周对受试者进行评价以实现剂量调整。在一些实施方案中，玛伐凯泰或其药学上可接受的盐的治疗有效量为每天5mg，持续32周或更长时间。在一些实施方案中，任选地在第4周、第8周、第12周或第16周、第20周、第24周、第28周或第32周对受试者进行评价以实现剂量调整。
142.在一些实施方案中，玛伐凯泰或其药学上可接受的盐的治疗有效量为每天5mg，持续96周或更长时间。在一些实施方案中，任选地在第4周、第8周、第12周或第16周、第20周、第24周、第28周或第32周、第44周、第56周、第68周、第80周、第92周、第104周、第116周或第128周对受试者进行评价以实现剂量调整。
143.在一些实施方案中，每次剂量调整包括将剂量减少至每天2.5mg或1mg。在一些实施方案中，每次剂量调整包括将剂量增加至每天7.5mg或15mg。
144.在一些实施方案中，剂量调整的评价包括评估以下任一项或多项：生命体征、体重、nyha功能分类、不良事件、合并用药、体格检查、kccq、静息valsalva、经胸超声心动图、经胸超声心动图检查、运动后、加速度计、霍特监测器应用、单12导联ecg、pk样品、血液化学和凝血、心脏生物标志物或探索性生物标志物。
145.在一些实施方案中，评价包括评估一种或多种心脏生物标志物。在一些实施方案中，一种或多种心脏生物标志物包括nt-probnp或bnp。在一些实施方案中，一种或多种心脏生物标志物包括心肌肌钙蛋白。在一些实施方案中，心肌肌钙蛋白是心肌肌钙蛋白i(ctni)或高敏感性ctni(hs-ctni)。在一些实施方案中，心肌肌钙蛋白是心肌肌钙蛋白t(ctnt)或高敏感性ctnt(hs-ctnt)。
146.在一些实施方案中，生命体征包含体温、心率(hr)、呼吸速率或血压。
147.在一些实施方案中，评价包括分析受试者的lvot梯度、左心室射血分数(lvef)、左心室(lv)充盈压或左心房大小。
148.在一些实施方案中，评价包括评估用玛伐凯泰治疗的受试者与用安慰剂治疗的受试者相比从基线至第16周的变化。在一些实施方案中，评价包括评估用玛伐凯泰治疗的受试者从基线至第16周的变化与从基线至第32周的变化的比较。在一些实施方案中，评价包括评估用玛伐凯泰治疗的受试者与第1周至第16周用安慰剂治疗然后第17周至第32周用玛伐凯泰治疗的受试者相比从基线至第32周的变化。
149.在一些实施方案中，评价是评估受试者的nyha功能分类、kccq-23分数、nt-probnp或bnp、心肌肌钙蛋白或lvot梯度的变化。在一些实施方案中，心肌肌钙蛋白是心肌肌钙蛋白i(ctni)或高敏感性ctni(hs-ctni)。在一些实施方案中，心肌肌钙蛋白是心肌肌钙蛋白t(ctnt)或高敏感性ctnt(hs-ctnt)。
150.在一些实施方案中，评价包括分析lvot梯度和/或lvef。在一些实施方案中，所述方法包括如果受试者的lvot梯度大于30mmhg并且受试者的lvef大于或等于50％，则增加玛伐凯泰的剂量。
151.在一些实施方案中，在第16周、第32周、第80周和/或第128周重新评价受试者的srt资格。在一些实施方案中，评价表明如权利要求1-33中任一项所述的方法减少受试者对srt的需要。在一些实施方案中，评价表明如权利要求1-33中任一项所述的方法消除受试者
对srt的需要。
152.在一些实施方案中，受试者对于ohcm的标准护理治疗是难治的。“难治的”是指受试者的疾病(在这种情况下是ohcm)对治疗无反应。在一个实施方案中，如果受试者在治疗之后仍保持症状性(例如，nyha iii或iv类)并且具有大于或等于50mmhg的lvot梯度，则所述受试者是难治的。“标准护理”治疗是指在医学领域中通常由医学专业人员使用并接受的疾病(在这种情况下是ohcm)的治疗。在一个实施方案中，ohcm的标准护理包括施用β阻断剂、钙离子通道阻断剂、丙吡胺(disopyramide)或其任何组合。在一些实施方案中，受试者对于用β阻断剂、钙离子通道阻断剂、丙吡胺或其任何组合治疗ohcm是难治的。在一些实施方案中，在用肌球蛋白抑制剂或玛伐凯泰或其药学上可接受的盐治疗之前，受试者达到其用标准护理ohcm疗法的最大耐受医学治疗并保持症状性nyha iii或iv类以及大于或等于50mmhg的lvot梯度。在一些实施方案中，在用肌球蛋白抑制剂或玛伐凯泰或其药学上可接受的盐治疗之前，受试者达到其用β阻断剂、钙离子通道阻断剂和/或丙吡胺的最大耐受医学治疗并保持症状性nyha iii或iv类以及大于或等于50mmhg的lvot梯度。
153.在一些实施方案中，受试者在用肌球蛋白抑制剂或玛伐凯泰或其药学上可接受的盐治疗的过程期间接受包含ohcm的标准护理治疗的辅助疗法。在一些实施方案中，受试者在用肌球蛋白抑制剂或玛伐凯泰或其药学上可接受的盐治疗的过程期间接受包含β阻断剂、钙离子通道阻断剂、丙吡胺或其任何组合的辅助疗法。
154.在一些实施方案中，将待治疗以降低srt的可能性的患有ohcm的受试者分类为nyha iv类。在一些实施方案中，ohcm是症状性ohcm。在一些实施方案中，将待治疗以降低srt的可能性的患有hcm的受试者满足实施例6的纳入标准和排除标准。
155.在一些实施方案中，本文提供一种治疗或减轻经诊断患有症状性阻塞性hcm的患者的呼吸短促的方法，所述方法包括向所述患者施用治疗有效量的玛伐凯泰或其药学上可接受的盐每天一次，持续多于二十一周。
156.在一些实施方案中，通过患者报告问卷测量呼吸短促。
157.在一些实施方案中，问卷包含两个或更多个关于患者的呼吸短促症状的问题。
158.在一些实施方案中，问卷为hcmsq-sob。
159.在一些实施方案中，治疗有效量为每天约2.5mg至约15mg。
160.在一些实施方案中，施用玛伐凯泰持续至少三十周。
161.在一些实施方案中，患者的lvef》50％。
162.在一些实施方案中，治疗有效量导致患者的谷玛伐凯泰血浆浓度为约350至约700ng/ml。
163.在一些实施方案中，治疗有效量导致患者的运动后lvot梯度小于约50mmhg或小于约30mmhg。
164.在一些实施方案中，本文提供一种增加经诊断患有症状性阻塞性hcm的患者的生活质量的方法，所述方法包括向所述患者施用治疗有效量的玛伐凯泰或其药学上可接受的盐持续至少三十周，其中通过相对于用玛伐凯泰或其药学上可接受的盐治疗之前的患者的kccq分数的至少六个点的改善来测量患者的生活质量的改善。
165.在一些实施方案中，kccq分数是基于使用kccq-css、kccq-oss或kccq-tss中任一种或全部。
166.在一些实施方案中，另外通过呼吸短促的改善来测量生活质量的改善。
167.在一些实施方案中，通过包含两个或更多个问题的问卷来确定呼吸短促的改善。
168.在一些实施方案中，通过hcmsq-sob分数确定呼吸短促的改善。
169.在一些实施方案中，患者实现kccq分数的六个点的改善。
170.在一些实施方案中，治疗有效量为每天约2.5mg至约15mg。
171.在一些实施方案中，患者的lvef》50％。
172.在一些实施方案中，治疗有效量导致患者的谷玛伐凯泰血浆浓度为约350至约700ng/ml。
173.在一些实施方案中，治疗有效量导致患者的运动后lvot梯度小于约30mmhg或小于约50mmhg。
174.在一些实施方案中，本文提供一种治疗有需要的患者的症状性阻塞性hcm的方法，其包括：
175.向所述患者施用起始剂量为每天约2.5至约5mg的玛伐凯泰或其药学上可接受的盐；以及
176.将所述起始剂量滴定至每天约2.5至约15mg的第二剂量；
177.其中所述患者实现以下中的一项或多项：
178.●
峰值耗氧量(pvo2)的至少1.5ml/kg/min的改善和nyha功能分类的一个或多个类别的降低；
179.●
pvo2的3.0ml/kg/min或更多的改善并且nyha功能类别没有恶化；
180.●
运动后lvot峰值lvot梯度的改善；
181.●
nyha功能类别的至少1类改善；
182.●
pvo2的改善；
183.●
kccq分数的改善；
184.●
hcmsq分数的改善；
185.●
运动后lvot峰值lvot梯度《50mmhg；
186.●
运动后lvot峰值lvot梯度《30mmhg；
187.●
nt-probnp水平的改善；以及
188.●
hs-ctni水平的改善；
189.在一些实施方案中，患者实现以下中的一项或多项：
190.●
euroqol五维5级问卷分数的改善；
191.●
工作效率和活动受损问卷(work productivity and activity impairment questionnaire)分数的改善；
192.●
改变的患者整体印象和严重性的患者整体印象分数的改善；
193.●
每日步数和其他加速度计参数的改善。
194.在一些实施方案中，包含滴定起始剂量以实现患者的约350至约700ng/ml的谷玛伐凯泰血浆浓度。
195.在一些实施方案中，包含滴定起始剂量以实现患者的约350至约700ng/ml的谷玛伐凯泰血浆浓度以及患者的小于约30mmhg的valsalva lvot梯度。
196.在一些实施方案中，起始剂量为每天2.5或5mg。
197.在一些实施方案中，第二剂量为每天2.5、5、10或15mg。
198.在一些实施方案中，每天施用玛伐凯泰次序至少约30周。
199.在一些实施方案中，待治疗的患者具有：(a)分类为nyha ii或nyha iii的ohcm；(b)如在静息时、valsalva操作之后或运动后通过超声心动图所评估，》50mmhg的lvot峰值梯度；以及(c)》55％的lvef。
200.在一些实施方案中，患者满足实施例7的表7.0中所列出的纳入和/或排除标准。
201.在一些实施方案中，将起始剂量滴定至每天约2.5至约15mg的第二剂量包括如果患者的valsalva lvot梯度小于20mmhg，则将起始剂量滴定至每天2.5mg的第二剂量。
202.在一些实施方案中，本文提供一种治疗有需要的患者的症状性阻塞性hcm的方法，其包括：
203.向所述患者施用起始剂量为每天约2.5至约5mg的玛伐凯泰或其药学上可接受的盐；
204.将所述起始剂量滴定至每天约2.5至约15mg的第二剂量以实现所述患者的小于约30mmhg的valsalva lvot梯度；
205.其中所述患者实现以下中的一项或多项：
206.●
峰值耗氧量(pvo2)的至少1.5ml/kg/min的改善和nyha功能分类的一个或多个类别的降低；
207.●
pvo2的3.0ml/kg/min或更多的改善并且nyha功能类别没有恶化；
208.●
运动后lvot峰值lvot梯度的改善；
209.●
nyha功能类别的至少1类改善；
210.●
pvo2的改善；
211.●
kccq分数的改善；
212.●
hcmsq分数的改善；
213.●
运动后lvot峰值lvot梯度《50mmhg；
214.●
运动后lvot峰值lvot梯度《30mmhg；
215.●
nt-probnp水平的改善；
216.●
hs-ctni水平的改善；
217.在一些实施方案中，患者实现以下中的一项或多项：
218.●
euroqol五维5级问卷分数的改善；
219.●
工作效率和活动受损问卷分数的改善；
220.●
改变的患者整体印象和严重性的患者整体印象分数的改善；
221.●
每日步数和其他加速度计参数的改善。
222.在一些实施方案中，包含滴定起始剂量以实现患者的小于约30mmhg的valsalva lvot梯度和患者的约350至约700ng/ml的谷玛伐凯泰血浆浓度。
223.在一些实施方案中，起始剂量为每天2.5或5mg。
224.在一些实施方案中，第二剂量为每天2.5、5、10或15mg。
225.在一些实施方案中，每天施用玛伐凯泰持续至少约30周。
226.在一些实施方案中，待治疗的患者满足实施例7的表7.0的纳入标准。在一些实施方案中，待治疗的患者满足实施例7的表7.0的排除标准。
227.在一些实施方案中，将起始剂量滴定至每天约2.5至约15mg的第二剂量包括如果患者的valsalva lvot梯度小于20mmhg，则将起始剂量滴定至每天2.5mg的第二剂量。
228.在一些实施方案中，本文提供一种治疗有需要的患者的hcm的方法，其包括以下步骤：
229.(a)向所述患者施用治疗有效量的玛伐凯泰或其药学上可接受的盐每天一次；
230.(b)当患者的射血分数降低至低于阈值射血分数，则暂时中断施用玛伐凯泰或其药学上可接受的盐；以及
231.(c)恢复向患者施用治疗有效量的玛伐凯泰或其药学上可接受的盐每天一次。
232.在一些实施方案中，阈值射血分数为50％、52％或55％。在一些实施方案中，阈值射血分数为50％。
233.在一些实施方案中，所述方法的步骤(b)还包括当患者的射血分数降低至低于阈值射血分数时，暂时中断施用玛伐凯泰或其药学上可接受的盐约1至约8周的时间段。在一些实施方案中，所述方法的步骤(b)还包括当患者的射血分数降低至低于阈值射血分数时，暂时中断施用玛伐凯泰或其药学上可接受的盐约4至约6周的时间段。在一些实施方案中，所述方法的步骤(b)还包括暂时中断施用玛伐凯泰或其药学上可接受的盐，直至lvef返回至正常范围，例如高于50％。
234.在一些实施方案中，所述方法的步骤(c)包括恢复向患者施用治疗有效量的玛伐凯泰或其药学上可接受的盐每天一次，持续至少约4周。在一些实施方案中，以较低剂量恢复施用。在一些实施方案中，在接受10mg每日剂量最少12周之后尚未实现期望临床改善的hcm患者，如果lvef》60％，则将剂量增加至15mg。
235.在一些实施方案中，治疗有效量为每天约2.5mg至约15mg。
236.在一些实施方案中，治疗有效量导致患者的谷玛伐凯泰血浆浓度为约350至约700ng/ml。
237.在一些实施方案中，治疗有效量导致患者的valsalva lvot梯度小于约30mmhg。
238.在一些实施方案中，在根据步骤(c)的恢复施用之后，患者实现以下中的一项或多项：
239.●
峰值耗氧量(pvo2)的至少1.5ml/kg/min的改善和nyha功能分类的一个或多个类别的降低；
240.●
pvo2的3.0ml/kg/min或更多的改善并且nyha功能类别没有恶化；
241.●
运动后lvot峰值lvot梯度的改善；
242.●
nyha功能类别的至少1类改善；
243.●
pvo2的改善；
244.●
kccq分数的改善；
245.●
hcmsq分数的改善；
246.●
运动后lvot峰值lvot梯度《50mmhg；
247.●
运动后lvot峰值lvot梯度《30mmhg；
248.●
nt-probnp水平的改善；
249.●
hs-ctni水平的改善；
250.在一些实施方案中，患者实现以下中的一项或多项：
251.●
euroqol五维5级问卷分数的改善；
252.●
工作效率和活动受损问卷分数的改善；
253.●
改变的患者整体印象和严重性的患者整体印象分数的改善；
254.●
每日步数和其他加速度计参数的改善。
255.在一些实施方案中，患者实现运动后lvot峰值lvot梯度的改善和nyha功能类别的至少1类改善。
256.在一些实施方案中，患者实现《50mmhg的运动后lvot峰值lvot梯度和nyha功能类别的至少1类改善。
257.在一些实施方案中，患者实现《30mmhg的运动后lvot峰值lvot梯度和nyha功能类别的至少1类改善。
258.本文还公开一种治疗有需要的患者的症状性ohcm的方法，其包括：
259.向所述患者施用每天5mg的起始剂量玛伐凯泰或其药学上可接受的盐的持续至少4周；
260.用valsalva操作评估所述患者的lvot梯度以确定第一valsalva梯度；
261.当所述第一valsalva梯度小于20mmhg时，将玛伐凯泰或其药学上可接受的盐的剂量减少至每天2.5mg；
262.继续施用玛伐凯泰或其药学上可接受的盐；
263.用valsalva操作评估所述患者的lvot梯度以确定第二valsalva梯度；和
264.当所述第二valsalva梯度大于30mmhg时，将剂量从每天2.5mg增加至5mg或从每天5mg增加至10mg。
265.在一些实施方案中，在施用约4-6周之后测量第一valsalva梯度。在一些实施方案中，在施用约12周之后测量第二valsalva梯度。
266.在一些实施方案中，所述方法还包括在施用之前评估患者的lvef，其中当lvef大于或等于55％时，开始施用起始剂量。
267.在一些实施方案中，所述方法还包括：在施用期间评估患者的lvef；以及当患者的lvef小于50％时暂时中断施用。
268.在一些实施方案中，中断施用4-6周或直至lvef返回至大于或等于50％。
269.在一些实施方案中，当第二valsalva梯度大于30mmhg并且患者具有大于或等于55％的lvef时，将剂量从每天2.5mg增加至5mg或从每天5mg增加至10mg。
270.在一些实施方案中，所述方法还包括：用valsalva操作评估患者的lvot梯度以确定第三valsalva梯度；以及当第三valsalva梯度大于30mmhg时，将剂量从每天2.5mg增加至5mg、从每天5mg增加至10mg或从每天10mg增加至15mg。
271.在一些实施方案中，当第三valsalva梯度大于30mmhg并且患者具有大于或等于55％的lvef时，将剂量从每天2.5mg增加至5mg、从每天5mg增加至10mg或从每天10mg增加至15mg。
272.附图简述
273.图1a是实施例1中受试者的平均lvot梯度(静息)的图(plot)。图1b是实施例1中受试者的平均lvot梯度(valsalva)的图。图1c是实施例1中受试者的平均lvot梯度(运动后)的图。图1d是实施例1中受试者的平均lvef的图。
274.图2a是显示出实施例1的研究中在48周之后nyha功能类别的变化的图表。图2b是实施例1的研究中在48之后kccq总体综合分数的变化的图。
275.图3a是实施例1的研究中在48周内中隔壁厚度测量值的图。图3b是实施例1的研究中在48周内后壁厚度测量值的图。
276.图4是实施例2的研究的方案。
277.图5a是myk-581相对于对照的edp(舒张末期压力)的图。图5b是myk-581相对于对照的e
ed
(僵硬度)的图。图5c示出了myk-581相对于对照的tauw和dp/dt
min
的并排图，展示了改善的顺应性和早期松弛。
278.图6a是实施例2的研究的射血分数(ef)的图。图6b是实施例2的研究的左心房(la)容积的图。图6c是实施例2的研究的wtd(左心室舒张期壁厚度)的图。图6d是实施例2的研究的t1
pre
的图。图6e是实施例2的研究的胞外容积(ecv)的图。图6f是实施例2的研究的心输出量(co)的图。图6g是实施例2的研究的pv
主动脉
的图。图6h是实施例2的研究的左心室(lv)质量的图。图6i是实施例2的研究的射血分数(ef)的图。
279.图7是实施例3的研究的方案。
280.图8是实施例3中直至第24周的nt-probnp的几何平均值的图。
281.图9是实施例3中具有升高的ctni的亚群中直至第24周的ctni的几何平均值的图。
282.图10是实施例3中具有升高的ctni的亚群中在第16周ctni的从基线的变化百分比的条形图。
283.图11a是实施例3中参与者的hs-ctni的变化百分比的条形图。图11b是实施例3中参与者的hs-ctnt的变化百分比的条形图。
284.图12示出了描绘第4周nt-probnp从基线的变化与ctni之间的关联的图。
285.图13是实施例3的探索性功能复合终点的条形图。
286.图14是显示出不同研究和不同治疗组中nt-probnp水平与pvo2之间的相关性的条形图。
287.图15是实施例6的研究的方案。
288.图16是实施例7的研究的方案。
289.图17是通过代谢者表型分组的实施例9的受试者的半衰期的图。
290.图18是通过代谢者表型分组的实施例9的受试者的清除率的图。
291.图19a是根据实施例10的单剂量的平均观察血浆浓度的散点图。图19b是根据实施例10的多剂量的平均观察血浆浓度的散点图。图19c是根据实施例10的多剂量随时间推移的平均观察血浆浓度的散点图。
292.图20是基于实施例10的模型的谷浓度随时间推移的图。
293.图21是实施例1的研究的示出了开放式扩展研究的过渡的示意图。
294.图22是实施例1的研究的示出了研究的给药计划的方案。
295.图23a提供了玛伐凯泰(myk-461)的晶形a的x射线粉末衍射(xrpd)光谱。图23b提供了实施例13的第4批、第5批和第6批的xrpd光谱。
296.图24提供了玛伐凯泰的晶形a的热重分析(tga)迹线。
297.图25提供了玛伐凯泰的晶形a的差示扫描量热法(dsc)热谱图。
298.图26a是玛伐凯泰(myk-461)和myk-581的srx对浓度的图表。图26b是drx atp酶率
对浓度的图表。图26c是srx atp酶率对浓度的图表。
具体实施方式
299.定义
300.尽管本文示出和描述了本发明的多个实施方案和方面，但对于本领域技术人员显将很明显，此类实施方案和方面仅以举例方式提供。在不脱离本发明的情况下，本领域技术人员现可作出许多变动、变化和代替。应理解，可在实践本发明中采用对本文所述的本发明的实施方案的各种替代实施方案。
301.本文所用的章节标题仅用于组织目的并且不应解释为限制所描述的主题。本技术中引用的所有文献或文献的部分(包括但不限于专利、专利申请、文章、书籍、手册和论文)特此明确地出于任何目的以引用的方式整体并入。
302.以下文件以引用的方式整体并入：
303.·
the american society of echocardiography,recommendations for cardiac chamber quantification in adults:a quick reference guide from the ase workflow and lab management task force,2018年7月
304.·
lang等人,recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults:an update from the american society of echocardiography and the european association of cardiovascular imaging,journal of the american society of echocardiography,2015年1月
305.·
nagueh等人,recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography:an update from the american society of echocardiography and the european association of cardiovascular imaging,journal of the american society of echocardiography,2016；29:277-314
306.·
caballero等人,echocardiographic reference ranges for normal cardiac doppler data:results form the norre study,european heart journal
–
cardiovascular imaging(2015)16,1031-1041
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ats/accp statement on cardiopulmonary exercise testing,american thoracic society/american college of chest physicians,2001年11月1日
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zaid等人,pre-and post-operative diastolic dysfunction in patients with valvular heart disease,journal of the american college of cardiology,2013,62(21),1922-1930
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gupta等人,racial differences in circulating natriuretic peptide levels:the atherosclerosis risk in communities study,journal of the american heart association,2015；4:e001831
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eugene braunwald,cardiomyopathies:an overview,circ res.2017；121:711-721
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towbin和jefferies,cardiomyopathies due to left ventricular noncompaction,mitochondrial and storage diseases and inborn errors of metabolism,circ res.2017；121:838-854
313.·
cirino和ho,hypertrophic cardiomyopathy overview.2008.,adam等人编,seattle(wa):university of washington,seattle；1993-2020。
314.除非另外定义，否则本文所用的所有技术和科学术语均具有如本领域技术人员通常所理解的相同意义。参见例如singleton等人,dictionary of microbiology and molecular biology,第2版,j.wiley&sons(new york,ny 1994)；sambrook等人,molecular cloning,a laboratory manual,cold springs harbor press(cold springs harbor,ny 1989)。与本文所述的那些类似或等效的任何方法、装置和材料均可用于本发明的实践中。提供以下定义以促进本文频繁使用的某些术语的理解但不意在限制本发明的范围。
315.如本文所用的术语“一个(种)”意指一个或多个(种)。
316.术语“包含”、“包括”和“具有”以及其衍生词在本文可互换地用作综合性开放式术语。例如，使用“包含”、“包括”或“具有”意指无论包含、具有或包括任一元件，都不是含有所述动词的从句的主题所涵盖的唯一元件。
317.如本文所用，术语“约”意指包括指定值的值，本领域普通技术人员合理地认为其与指定值类似。在一些实施方案中，术语“约”意指使用本领域通常可接受的测量值在标准偏差内。在一些实施方案中，“约”意指扩大至指定值的 /-10％的范围。在一些实施方案中，“约”意指指定值。
318.如本文所用，“治疗”或“缓和”或“改善”或“减轻”可在本文互换使用。这些术语是指用于获得包括但不限于治疗益处的有益或所期望结果的方法。治疗益处意指根除或改善正治疗的潜在病症。而且，如下实现治疗益处：根除或改善一种或多种与潜在病症相关的生理症状，使得观察到受试者的改善，但受试者可能仍受潜在病症折磨。治疗包括：通过施用组合物使疾病的临床症状发展减慢；压制疾病，即，引起疾病的临床症状减轻；抑制疾病，即，在初始出现症状之后通过施用组合物来阻止临床症状的发展；和/或减轻疾病，即，在初始出现所述症状之后通过施用组合物来引起临床症状的消退。例如，本文所述的某些方法通过降低或减少hcm的发生或进展来治疗肥厚性心肌症(hcm)；或通过减轻hcm的症状来治疗hcm。hcm的症状或指示hcm的测试结果将是已知的或可由本领域普通技术人员确定，并且可包括但不限于：呼吸短促(尤其在运动期间)；胸痛(尤其在运动期间)；昏厥(尤其在运动期间或就在运动之后)；快速、颤动或重击的心跳感觉；房性和室性心律不齐；心杂音；肥大且非扩张性左心室；增厚的心肌；增厚的左心室壁；在左心室流出道(lvot)内升高的压力梯度；和升高的运动后lvot梯度。
[0319]“患者”、或“受试者”、或“有需要的受试者”是指罹患或易患可通过使用本文所提供的方法进行治疗的疾病或疾患的活生物体。所述术语不一定指示受试者已诊断患有特定疾病，但通常指在医疗监督下的个体。非限制性实例包括人、其他哺乳动物、牛、大鼠、小鼠、狗、猫、猴、山羊、绵羊、奶牛、鹿和其他非哺乳如动物。在一些实施方案中，患者、受试者或有需要的受试者是人。
[0320]
如本文所用，“施用”所公开的化合物涵盖使用任何合适的制剂或例如本文所述的施用途径向受试者递送如本文所述的化合物或其前药或其他药学上可接受的衍生物。
probnp的uln倾向于随着年龄增长而增加。其他研究指示，80岁以下的健康女性的nt-probnp水平可能高于相同年龄的健康男性。在一些研究中，患有心房颤动的患者具有较高nt-probnp水平(例如，》750)。在一些实施方案中，升高的nt-probnp水平是升高的调整nt-probnp水平。
[0328]“升高的bnp水平”或“升高的bnp”是指血液样品中高于正常值的脑利钠肽浓度。在一些实施方案中，升高的bnp高于如给定测定所提供的正常值上限。正常值上限(uln)通常通过个别测定或检测方法来最精确地确定。在一些实施方案中，升高的bnp水平》100pg/ml。
[0329]
e/e'是指早期二尖瓣流入速度与二尖瓣环舒张早期速度之间的比(e/e')。e/e'是升高的左心室充盈压的超声心动图检查(echo)替代指标。e/e'可测量并计算为中位或中隔e/e'比、侧向e/e'比或平均e/e'比。在一些实施方案中，e/e'是e/e'
平均
。升高的e/e'是指高于正常值上限的比值。在一个实施方案中，升高的e/e'》14。在一个实施方案中，升高的e/e'是》14的e/e'
平均
。在另一个实施方案中，升高的e/e'是》15的e/e'
中隔
。在另一实施方案中，升高的e/e'是》13或在另一个实施方案中》12的e/e'
侧向
。
[0330]“期望临床状态”是指通过选自由以下组成的组的指标中任一种或其组合所测量的较好临床状态：正常lvef(52％-74％)；正常lvot(静息梯度、valsalva梯度或运动后梯度《30mmhg)；正常心室间中隔厚度(ivs)(6-10mm)；正常lv后壁厚度(6-10mm)；正常左心室质量或质量指数；正常lavi(16-34ml/m2)；正常侧向e/e'(《8)正常nt-probnp(《125pg/ml)；正常kccq总体症状分数；和正常ctni水平(低于升高的肌钙蛋白水平)。
[0331]“稳定”是指医师确定疾病在一段时间内的程度或严重性既不降低也不增加。
[0332]“处于发展出hcm或lvh的风险中的受试者”是可以是无症状或具有nyha i分类的个体。此类处于风险中的个体另外具有以下中任一种或其组合：升高的肌钙蛋白水平；发展出hcm或lvh的预先倾向性；hcm或lvh的症状；或早期lv肥大或hcm的临床怀疑。在一个实施方案中，患者处于发展出nhcm的风险中。
[0333]“发展出hcm或lvh的预先倾向性”是指受试者由于以下而发展出hcm或lvh的预先倾向性：(a)遗传预先倾向性，其中受试者具有与hcm或lvh相关的突变；或(b)家族预先倾向性，其中受试者的家族具有发展出hcm或lvh的病史但hcm或lvh的基因连锁未知。有八种心脏肌节基因最常引起hcm(myh7、mybpc3、tnnt2、tnni3、tpm1、actc、mlc2和mlc3)，并且两种糖原代谢基因(称为prkag2和lamp2)引起模拟hcm的疾患，还引起lvh。通过分析五种基因myh7、mybpc3、tnnt2、tnni3和tpm1，在50％-60％被认为患有hcm的个体中可发现突变。通过查看三种另外的基因actc、mlc2和mlc3，在另外5％-10％患有hcm的受试者中检测到突变。总而言之，目前hcm的基因测试可在约55％-70％疑似诊断患有hcm的人中检测到突变。
[0334]“降低将接受室间隔减容疗法(srt)的受试者的可能性”等是指当受试者接受治疗时与缺乏治疗(例如，安慰剂)相比受试者接受srt的可能性统计学显著降低。在一些实施方案中，受试者接受室间隔减容疗法的可能性的降低为降低至少5％、至少10％、至少15％、至少20％、至少25％、至少30％、至少40％、至少50％或至少75％。在一个实施方案中，降低受试者接受srt的可能性是指：(1)患者进行srt的期望减小；和/或(2)所得srt指南资格的变化，以使得患者不再符合接受srt的资格。
[0335]“降低将接受室间隔减容疗法(srt)的受试者的短期可能性”等是指当受试者接受治疗时与缺乏治疗(例如，安慰剂)相比受试者在开始治疗的一年内接受srt的可能性统计
学显著降低。在一些实施方案中，受试者在开始治疗的一年内接受室间隔减容疗法的可能性的降低为降低至少5％、至少10％、至少15％、至少20％、至少25％、至少30％、至少40％、至少50％或至少75％。在一些实施方案中，在治疗16周之后评价短期可能性。在一些实施方案中，在治疗32周之后评价短期可能性。在一些实施方案中，降低的受试者将接受srt的可能性在16周至32周的时间段内保持。
[0336]
肌球蛋白抑制剂
[0337]
在一些实施方案中，肌球蛋白抑制剂是式(i)化合物：
[0338][0339]
或其药学上可接受的盐，其中
[0340]
r1是c
1-8
烷基、c
3-8
环烷基或苯基，其中r1任选地被一个或两个卤基取代；
[0341]
r2是任选地被一个或两个卤基取代的苯基；
[0342]
r3是c
1-8
烷基或c
3-8
环烷基，其中每个r3任选地被卤基、羟基或c
1-2
烷氧基取代；
[0343]
r4是h；并且
[0344]
x是h。
[0345]
在一些实施方案中，式(i)的肌球蛋白抑制剂或其药学上可接受的盐选自由以下组成的组(i)：
[0346][0347][0348]
在一些实施方案中，式(i)的肌球蛋白抑制剂是具有以下结构的玛伐凯泰或其药学上可接受的盐：
[0349][0350]
玛伐凯泰还称为myk-461。其化学名称为(s)-3-异丙基-6-((1-苯乙基)氨基)嘧啶-2,4(1h,3h)-二酮或6-[[(1s)-1-苯乙基]胺基]-3-丙-2-基-1h-嘧啶-2,4-二酮。
[0351]
在一些实施方案中，式(i)的肌球蛋白抑制剂是具有以下结构的myk-581或其药学上可接受的盐：
[0352][0353]
myk-581的化学名称为(s)-6-((1-(3-氟苯基)乙基)氨基)-3-异丙基嘧啶-2,4(1h,3h)-二酮。
[0354]
式(i)的肌球蛋白抑制剂包括组(i)的化合物、玛伐凯泰、或myk-581或其药学上可接受的盐可根据美国专利9,181,200号中所描述的产生方法来获得，所述专利出于所有目的以引用的方式整体并入本文。
[0355]
在一些实施方案中，玛伐凯泰是结晶玛伐凯泰。在一些实施方案中，玛伐凯泰是非晶玛伐凯泰。在一些实施方案中，玛伐凯泰是结晶和非晶玛伐凯泰的混合物。
[0356]
在一些实施方案中，玛伐凯泰是形式a的结晶玛伐凯泰。在一些实施方案中，玛伐凯泰是基本上是形式a的纯化的结晶形式。
[0357]
如本文所用，术语“纯化的”是指化合物基本上不含杂质，包括所说明的化合物的对映体、非对映体或其他异构体以及制备过程的人为产物。通常，“纯化的”化合物或组合物的纯度是相对于其他组分(杂质)的至少95％、96％、97％、98％、98.5％、99％、99.2％、99.4％、99.6％、99.8％或99.9％。
[0358]
如应用于组合物或物质的术语“基本上”指示与指定物质至少80％(w/w)相同，以及优选更高的水平，诸如至少85％、88％、90％、91％、92％、93％、94％、95％、96％、97％、98％或99％。
[0359]
本文提供玛伐凯泰的纯化的结晶形式，其基本上是形式a。
[0360]
在一些实施方案中，结晶形式a的纯度为至少97％、或至少98％、或至少99％、或至少99.6％。
[0361]
在一些方面中，结晶固体具有以下差示扫描量热法热谱图，其包含最大为238℃、242℃和252℃的三个吸热峰。在一些实施方案中，结晶固体具有基本上如图3所示的dsc热
谱图。
[0362]
在一些方面中，热谱图峰值的一项或多项为
±
0.5、
±
0.796、
±
0.8或
±
1.0℃。
[0363]
在一些方面中，纯化的结晶形式(形式a)具有包含以下的x射线粉末衍射谱：在18.8
°
2θ
±
0.1
°
2θ处的峰和至少四个选自由10.0、11.7、14.6、15.7、16.2、17.5、20.0、22.5、25.7、26.2和29.2
°
2θ(
±
0.1
°
2θ)组成的组的峰。
[0364]
在一些方面中，经纯化的结晶形式(形式a)具有包含以下的x射线粉末衍射谱：在18.8
°
2θ
±
0.1
°
2θ处的峰和至少八个选自由10.0、11.7、14.6、15.7、16.2、17.5、20.0、22.5、25.7、26.2和29.2
°
2θ(
±
0.1
°
2θ)组成的组的峰。
[0365]
在一些方面中，纯化的结晶形式(形式a)具有包含以下的x射线粉末衍射谱：在10.0、11.7、14.6、15.7、16.2、17.5、18.8、20.0、22.5、25.7、26.2和29.2
°
2θ(
±
0.1
°
2θ)处的峰。
[0366]
在一些方面中，xrpd谱包含至少四个、五个、六个、七个、八个、九个、十个或十一个选自以上组的峰。在一些方面中，结晶固体具有基本上如图1a中所示的x射线粉末衍射谱。
[0367]
在一些方面中，纯化的结晶形式(形式a)具有斜方晶系。在一些方面中，结晶固体具有原始布拉维晶格(bravais lattice)。在一些方面中，结晶固体具有空间群p212121。
[0368]
在一些方面中，纯化的结晶形式(形式a)具有斜方晶系。在一些方面中，在约25℃下，结晶固体的晶胞参数为约下，结晶固体的晶胞参数为约α＝90.00
°
，β＝90.00
°
和γ＝90.00
°
。
[0369]
在一些方面中，纯化的结晶形式(形式a)为按重量计至少90％形式a。在一些方面中，纯化的结晶形式(形式a)为按重量计至少91％、92％、93％、94％、95％、96％、97％、98％、99％或99.6％形式a。
[0370]
在一个方面，本文提供一种制备形式a的结晶固体的方法，所述方法包括将在乙醇或乙醇/水混合物中的(s)-3-异丙基-6-((1-苯乙基)氨基)-嘧啶-2,4(1h,3h)-二酮再结晶以形成形式a的结晶固体。在另一方面，所述方法还包括添加形式a的晶种。在另一方面，所述方法还包括在约5℃与约10℃之间的内部温度下搅拌结晶固体的浆液持续约24小时的时间段。在另一方面，所述方法还包括用甲基叔丁基醚洗涤固体再结晶产物。在另一方面，固体包含按重量计小于2％其他晶形。
[0371]
在一个方面，本文提供一种制备玛伐凯泰的方法，所述方法包括将具有结构ii的化合物：
[0372][0373]
与pocl3在存在乙腈的情况下反应，以形成具有结构iii的化合物：
[0374]
以及
[0375]
将具有结构iii的化合物与(s)-1-苯基乙胺一起加热，以形成玛伐凯泰：
[0376][0377]
在一个方面，本文提供一种如上所示制备玛伐凯泰的方法，所述方法还包括如本文所示制备具有单晶形式(例如，形式a)的结晶固体。
[0378]
在一些实施方案中，肌球蛋白抑制剂是式(ii)化合物：
[0379][0380]
或其药学上可接受的盐，其中
[0381]
r1是氟基、氯基、c
1-4
烷基、c
1-4
卤烷基、c
1-4
烷氧基、c
1-4
卤代烷氧基或c
2-4
炔基，其中至少一个r1是氟基；并且r
2a
和r
2b
中的一个是氟基并且r
2a
和r
2b
中的另一个是h。
[0382]
在一些实施方案中，式(ii)的肌球蛋白抑制剂或其药学上可接受的盐选自由以下组成的组(ii)：
[0383]
[0384][0385]
式(ii)的肌球蛋白抑制剂包括组(ii)的化合物或其药学上可接受的盐可根据2019年10月29日申请的国际申请号pct/us2019/058297中所描述的产生方法来获得，所述申请出于所有目的以引用的方式整体并入本文。
[0386]
在一些实施方案中，肌球蛋白抑制剂是式(iii)化合物：
[0387][0388]
或其药学上可接受的盐，其中
[0389]
g1是-cr4r
5-或-o-；
[0390]
g2是键或-cr6r
7-；
[0391]
g3是-cr
8-或-n-；
[0392]
r1、r3、r4、r5、r6、r7和r8各自独立地是h、c
1-c6烷基、卤基或羟基；
[0393]
r2是h、c
2-c6烷基、卤基或羟基；
[0394]
z是键、c
1-c6烷基、-o-、-n(r9)-、-r
x
o-、-ory或
–rz
s-；
[0395]
r9是h、c
1-c6烷基或环烷基；
[0396]
a选自由以下组成的组：取代的c2炔基、未取代的c2炔基、取代的苯基、未取代的苯基和包含至少一个环n原子的5或6元杂芳基，其中所述5或6元杂芳基未被取代或被一个或多个r
10
取代基取代；
[0397]
每个r
10
独立地是取代或未取代的c
1-c6烷基、取代或未取代的c
2-c6烯基、取代或未取代的c
2-c6炔基、取代或未取代的环烷基、取代或未取代的杂环烷基或
–
c(o)ora；
[0398]
b选自由以下组成的组：h、c
1-c6烷基、环烷基、芳基、杂环烷基和杂芳基，其中所述c
1-c6烷基、环烷基、芳基、杂环烷基或杂芳基b未经取代或被一个或多个r
11
取代基取代；
[0399]
每个r
11
独立地选自由以下组成的组：取代或未取代的杂环烷基、取代或未取代的杂芳基、取代或未取代的环烷基、取代或未取代的芳基、未取代的c
1-c6烷基、被一个或多个r
12
取代基取代的c
1-c6烷基、取代或未取代的c
2-c6烯基、取代或未取代的c
2-c6炔基、卤基、—orb、—c(o)rc、—c(o)ord、氧代和—nrerf；
[0400]
每个r
12
独立地选自由以下组成的组：卤基、-orb、—c(o)rg、—c(o)orh和—c(o)
nr
irj
；
[0401]
每个ra、rb、rc、rd、re、rf、rg、rh、ri和rj独立地是h或c
1-c6烷基；并且
[0402]rx
、ry和rz各自是c
1-c6烷基。
[0403]
在一些实施方案中，式(iii)的肌球蛋白抑制剂或其药学上可接受的盐选自由以下组成的组(iii)：
[0404][0405]
式(iii)的肌球蛋白抑制剂包括群(iii)的化合物或其药学上可接受的盐可根据2019年7月25日公布的国际公布号wo 2019/144041中所描述的产生方法来获得，所述公布出于所有目的以引用的方式整体并入本文。
[0406]
在一些实施方案中，肌球蛋白抑制剂包括公布为wo2020/005887、wo2020/005888、wo2020/047447的pct专利申请中所公开的化合物，所述公布出于所有目的以引用的方式整体并入本文。
[0407]
在一些实施方案中，式(i)、(ii)、(iii)化合物、和/或组(i)、(ii)、(iii)的化合物、和/或玛伐凯泰、和/或myk-581经口施用。
[0408]
在一些实施方案中，式(i)、(ii)、(iii)化合物、和/或组(i)、(ii)、(iii)的化合物、和/或玛伐凯泰、和/或myk-581以单位剂量的形式施用。
[0409]
在一些实施方案中，玛伐凯泰和/或myk-581以1mg、2mg、2.5mg、5mg、7.5mg、10mg或15mg的每日剂量量施用。
[0410]
在一些实施方案中，玛伐凯泰和/或myk-581以1mg、2mg、2.5mg、5mg、7.5mg、10mg或15mg的每日剂量量每天施用持续4周、8周、12周、18周、24周、30周、36周、48周或56周。
[0411]
在一些实施方案中，玛伐凯泰和/或myk-581以每天2.5mg的起始治疗剂量每天施用并且如果遇到某些情况则任选地增加至每天5mg。
[0412]
在一些实施方案中，玛伐凯泰和/或myk-581以1mg、2mg、2.5mg、5mg、7.5mg、10mg或15mg的每日剂量量长期每天施用至少一年、两年、三年、超过五年或如医师所确定的时间作为维持疗法。
[0413]
在一些实施方案中，包含玛伐凯泰的维持疗法的每日剂量小于7.5mg。
[0414]
在一些实施方案中，包含玛伐凯泰的维持疗法的每日剂量小于5mg。
[0415]
在一些实施方案中，包含玛伐凯泰的维持疗法的每日剂量在2mg与2.5mg之间。
[0416]
术语“维持疗法”是指设计以帮助初步治疗成功的治疗方案。例如，可对初步治疗之后完全或部分恢复心脏功能的人进行维持疗法，以试图预防、延缓疾病复发或进展或降低其可能性。维持疗法可提供任何长度的时间，包括最多至受试者寿命的长时间段。维持疗法可在初步治疗之后或结合额外疗法来提供。与用于初步疗法的剂量相比，用于维持疗法的剂量可以变化并且可包括低强度剂量。
[0417]
术语“初步疗法”是指基于对受试者的心脏功能障碍的诊断向受试者给予的起始治疗。
[0418]
在一些实施方案中，玛伐凯泰和/或myk-581的起始治疗的治疗有效量为约5mg、7.5mg、10mg或15mg。
[0419]
在一些实施方案中，以5mg、7.5mg、10mg或15mg的每日剂量的治疗有效量的玛伐凯泰和/或myk-581足以将运动后或静息lvot梯度降低至小于30mmhg(例如，约29、28、27、26、25、24、23、22、21、20、19、18、17、16、15、14、13、12、11、10、9、8、7、6、5mmhg)。可通过此本领域已知的任何方法测量运动后(压力)梯度lvot。
[0420]
在一些实施方案中，以5mg、7.5mg、10mg或15mg的每日剂量的治疗有效量的玛伐凯泰和/或myk-581足以改善、稳定或延缓受试者的根据纽约心脏协会(nyha)功能分类的恶化。
[0421]
nyha功能分类将心脏衰竭症状的严重性分级为四个功能类别之一。nyha功能分类广泛用于临床实践和研究，因为其提供可用于评估治疗反应并指导管理的严重性的标准描述。基于症状的严重性和身体活动的nyha功能分类是：
[0422]
●
i类：身体活动没有限制。普通的身体活动不引起过度的呼吸困难、疲劳或心悸
[0423]
●
ii类：身体活动有轻微限制。静息时舒适，但普通的身体活动导致过度的呼吸困难、疲劳或心悸。
[0424]
●
iii类：身体活动有明显限制。静息时舒适，但少于普通的身体活动导致过度的呼吸困难、疲劳或心悸。
[0425]
●
iv类：不能在无不适的情况下进行任何身体活动。可能存在静息时症状。如果进行任何身体活动，则不适增加。
[0426]
在一些实施方案中，在施用式(i)、(ii)、(iii)化合物、和/或组(i)、(ii)、(iii)的化合物、和/或玛伐凯泰、和/或myk-581之后，nyha功能分类从iv类降低至iii类、从iv类降低至ii类或从iv类降低至i类。在一些实施方案中，nyha功能分类从iii类降低至ii类。在一
些实施方案中，nyha功能分类从iii类降低至i类。在一些实施方案中，nyha功能分类从ii类降低至i类。
[0427]
在一些实施方案中，治疗有效量的式(i)、(ii)、(iii)化合物、和/或组(i)、(ii)、(iii)的化合物、和/或玛伐凯泰、和/或myk-581改善、稳定或延缓受试者的纽约心脏协会(nyha)功能分类的恶化。
[0428]
在一些实施方案中，治疗有效量的式(i)、(ii)、(iii)化合物、和/或组(i)、(ii)、(iii)的化合物、和/或玛伐凯泰、和/或myk-581改善峰值vo2。
[0429]
在一些实施方案中，治疗有效量的式(i)、(ii)、(iii)化合物、和/或组(i)、(ii)、(iii)的化合物、和/或玛伐凯泰、和/或myk-581改善ve/vco2或ve/vco2斜率。在一些实施方案中，受试者的ve/vco2为34或更高。在一些实施方案中，改善包含ve/vco2降低至34或更低。
[0430]
在一些实施方案中，治疗有效量的式(i)、(ii)、(iii)化合物、和/或组(i)、(ii)、(iii)的化合物、和/或玛伐凯泰、和/或myk-581(例如以统计学显著的量或百分比)降低受试者的nt-probnp或bnp水平。
[0431]
在一些实施方案中，治疗有效量的式(i)、(ii)、(iii)化合物、和/或组(i)、(ii)、(iii)的化合物、和/或玛伐凯泰、和/或myk-581(例如以统计学显著的量或百分比)降低受试者的心肌肌钙蛋白(例如，ctni、ctnt、hs-ctni或hs-ctnt)水平。
[0432]
在一些实施方案中，如本文所述，用肌球蛋白调节剂(例如，玛伐凯泰)治疗受试者的方法得到一个或多个临床终点(例如，一个或多个功能终点或一个或多个结果终点)的改善。在一些实施方案中，改善的临床终点是选自由以下组成的组的症状：呼吸短促(例如，如通过呼吸困难指数的变化所测量)、疲劳(例如，如通过峰值vo2或nyha类别的变化所测量)、心悸(例如，如通过心房颤动的变化所测量)、胸部不适、水肿和过早死亡率或其任何组合。在一些实施方案中，改善的临床终点是选自由以下组成的组的功能终点：峰值vo2、ve/vco2、ve/vco2斜率、六分钟行走测试、kccq子分数、加拿大心血管学会(canadian cardiovascular society)胸痛分数和西雅图心绞痛分数或其任何组合。在一些实施方案中，改善的临床终点是选自由以下组成的组的结果终点：死亡率减小、住院或再次住院减少、主要不良心血管事件(mace)减少、心房颤动减少和心房颤动栓塞现象减少或其任何组合。在一些实施方案中，改善是百分比或量从基线的变化(例如，增加或减少)。在其他实施方案中，改善是达到绝对阈值。
[0433]
在一些实施方案中，治疗有效量的式(i)、(ii)、(iii)化合物、和/或组(i)、(ii)、(iii)的化合物、和/或玛伐凯泰、和/或myk-581改善、稳定或延缓根据堪萨斯市心肌症问卷(kccq)分数的恶化。
[0434]
在一些实施方案中，治疗有效量的式(i)、(ii)、(iii)化合物、和/或组(i)、(ii)、(iii)的化合物、和/或玛伐凯泰、和/或myk-581例如通过增加容积(即，增加lvedv)来改善lv壁肥大。
[0435]
kccq是开发以独立地测量受试者对其健康状态的感知的23项自我管理工具(self-administered instrument)，心脏衰竭在2周回忆期内影响其生活质量(qol)。在kccq中，可从身体功能、症状(频率和严重性)、社会功能和生活质量领域得出总体综合分数。将分数转换成范围0-100，在所述范围中，较高的分数反映较好的健康状态。
[0436]
在一些实施方案中，治疗有效量的式(ii)或组(ii)的化合物的日剂量足以使lvot
梯度减小至小于30mm/hg。减小的剂量方案或低剂量可以是每日剂量的1/2至1/5。
[0437]
在一些实施方案中，治疗有效量的式(iii)或组(iii)的化合物的日剂量足以使lvot梯度减小至小于30mm/hg。减小的剂量方案可可以是每日剂量的1/2至1/5。
[0438]
hcm受试者具有的一些症状和体征包括但不限于：呼吸短促(尤其在运动期间)；胸痛(尤其在运动期间)；昏厥(尤其在运动期间或就在运动之后)；快速、颤动或重击的心跳感觉；和心杂音。
[0439]
可以基于是否存在左心室流出道阻塞(lvot)对患有hcm的个体进行细分。lvot阻塞(即，阻塞性hcm(ohcm))的存在与较多的严重症状以及较大的心脏衰竭和心血管死亡的风险相关联。在此受试者亚组中有限的数据支持医学治疗(β阻断剂、钙离子通道阻断剂、丙吡胺)，并且持续症状性受试者可能转介来接受侵入性室间隔减容疗法
[0440]
在静息时或在激发时无流出道阻塞(即，非阻塞性hcm(nhcm))的个体占接受护理的hcm受试者的大约三分之一。无lvot阻塞的受试者通常报告呼吸困难和/或心绞痛并可能进展至晚期心脏衰竭。nhcm受试者的潜在病理生理是导致舒张功能受损和充盈压升高的过度收缩性僵硬心室。
[0441]
非阻塞性hcm(nhcm)的临床特征通常在于静息时、在valsalva操作期间或紧接其之后或运动后个体的lvot内的压力梯度小于30mmhg。
[0442]
在一些实施方案中，患有nhcm的个体的lvot压力梯度小于25mmhg或小于20mmhg。
[0443]
在一些实施方案中，静息时测量lvot内的压力梯度。在一些实施方案中，在进行valsalva操作期间或紧接其之后测量个体的lvot内的压力梯度。在一些实施方案中，在运动后测量个体的lvot内的压力梯度。
[0444]
截至今天，尚无美国食品药物管理局(fda)批准的针对患有症状性nhcm的受试者的医学疗法，并且除心脏移植之外，无介入性选项供使用。因此，需要针对患有nhcm的受试者的新疗法。
[0445]
在一些实施方案中，本公开提供一种向罹患nhcm的受试者施用玛伐凯泰或其药学上可接受的盐的方法。
[0446]
在一些实施方案中，所述方法包括施用初始剂量的玛伐凯泰或其药学上可接受的盐。初始剂量可为约1mg至约10mg，例如约5mg。
[0447]
在一些实施方案中，将初始剂量滴定至较高剂量。例如，可施用初始剂量持续至少四周、至少六周、至少八周、6-14周、8-12周或约10周的初始治疗时间，之后向上滴定至较高剂量。
[0448]
在一些实施方案中，基于测量受试者的nt-probnp或bnp水平或nt-probnp或bnp水平的变化，将施用于罹患nhcm的受试者的初始剂量向上滴定至较高剂量。
[0449]
在一些实施方案中，如果在初始治疗期期间用第一剂量进行治疗期间，nt-probnp未降低至少20％-60％(例如，至少30％-50％或至少40％)，则将初始剂量向上滴定至较高剂量。
[0450]
在一些实施方案中，如果在初始治疗期期间用第一剂量进行治疗期间，nt-probnp未降低至少20％-60％(例如，至少30％-50％或至少40％)，并且nt-probnp大于125-400pg/ml(例如，大于300pg/ml)，则将初始剂量向上滴定至较高剂量。在一些实施方案中，在施用初始剂量6-10周(例如，约8周)之后，测量nt-probnp或bnp水平。
[0451]
在一些实施方案中，如果nt-probnp降低40％或更多，则以初始剂量继续治疗，不向上滴定。在一些实施方案中，较高剂量为约2.5mg至约20mg(例如，约5mg至约15mg或约10mg)。
[0452]
在一些实施方案中，在第二治疗期期间向罹患nhcm的受试者施用较高剂量或持续的初始剂量。在一些实施方案中，基于测量受试者的nt-probnp或bnp水平或nt-probnp或bnp水平的变化，将第二治疗期的剂量向上滴定至较高剂量。在一些实施方案中，如果在初始和第二治疗期期间的治疗期间，nt-probnp未降低至少20％-60％(例如，至少30％-50％或至少40％)，并且nt-probnp大于125-400pg/ml(例如，大于300pg/ml)，则将第二治疗期的剂量向上滴定至较高剂量。
[0453]
在一些实施方案中，如果在初始和第二治疗期期间的治疗之后，nt-probnp大于400-600pg/ml(例如，大于500pg/ml)并且nyha为3类，则将第二治疗期的剂量向上滴定至较高剂量。
[0454]
在一些实施方案中，向罹患nhcm的受试者施用玛伐凯泰或其药学上可接受的盐的方法可包括如果在治疗期间lvef降低，例如如果lvef小于基线的80％-90％(例如，小于85％)或lvef小于55％，则向下滴定初始剂量。在一些实施方案中，所述方法可包括如果在治疗期间nt-probnp或bnp增加，例如如果增加大于20％-40％(例如，大于30％)，则向下滴定初始剂量。
[0455]
舒张功能障碍存在或者是一系列疾病的重要特征，所述疾病包括但不限于肥厚性心肌症(hcm)、射血分数保留型心脏衰竭(hfpef)、左心室肥大(lvh)，包括主动松弛的病症和腔室僵硬的病症(糖尿病hfpef)。舒张功能障碍可使用一种或多种技术和测量值诊断，包括：侵入性手术诸如导管手术、e/e'、左心房大小和bnp或nt-probnp。
[0456]
射血分数是正常或过度收缩性收缩功能的指标，即具有正常或过度收缩性收缩功能的受试者的射血分数大于约52％或50％。
[0457]
特征为壁厚度的lvh可使用一种或多种技术和测量值诊断，包括：超声心动图检查、心脏mri、非侵入性成像技术(例如，组织多普勒成像(tissue doppler imaging))和e/e'。
[0458]
需要治疗舒张功能障碍的受试者包括来自特征为nhcm、lvh或hfpef的患者群体的受试者。需要治疗舒张功能障碍的受试者包括表现出如通过超声心动图所测量的左心室僵硬或如通过心脏磁共振所测量的左心室僵硬的受试者。
[0459]
在一些实施方案中，有需要的受试者来自hfpef患者群体。在一些实施方案中，来自hfpef患者群体的受试者经诊断患有hcm。在一些实施方案中，来自hfpef患者群体的受试者未诊断患有hcm。
[0460]
在一些实施方案中，患有hfpef的受试者的射血分数≥50％并且具有舒张期功能异常的证据。舒张期功能异常包括左心室松弛、充盈、舒张扩张性或僵硬度受损。这些特质可使用超声心动图测量。在一些实施方案中，当满足以下超声心动图值中的至少一个时，受试者被视为具有舒张功能异常：中隔e'《7cm/s；侧向e'《10cm/s，平均e/e'比》14；la容积指数》34ml/m2；峰值tr速度》2.8m/s。在一些实施方案中，当满足以上列出的值中的至少三个时，受试者被视为具有舒张期功能异常。
[0461]
在一些实施方案中，有需要的受试者来自hcm患者群体。在一些实施方案中，来自
hcm患者群体的受试者经诊断患有hfpef。在一些实施方案中，来自hcm患者群体的受试者未诊断患有hfpef。
[0462]
在一些实施方案中，有需要的受试者表现出如通过超声心动图所测量的左心室僵硬度。当满足以下特征中的至少一个时，受试者被视为具有如通过超声心动图所测量的左心室僵硬度：二尖瓣e/a比》0.8；中隔e'《7cm/s；侧向e'《10cm/s，平均e/e'≥14；la容积指数》34ml/m2；峰值tr速度》2.8m/s。在一些实施方案中，当满足以上列出的值中的至少三个时，受试者被视为具有左心室僵硬度。
[0463]
使用超声心动图诊断舒张功能障碍的进一步确定因素描述于j am soc echocardiogr.29(4):277-314(2016)，所述文献的内容出于所有目的并入本文。
[0464]
在一些实施方案中，有需要的受试者表现出如通过心脏磁共振所测量的左心室僵硬度。心脏磁共振用于确定峰值充盈率、峰值充盈的时间和峰值舒张应变率。因此，在一些实施方案中，当满足以下特征中的至少一个时，受试者具有如通过心脏磁共振所测量的左心室僵硬度：异常峰值充盈率、峰值填充的时间或峰值舒张应变率。
[0465]
在一些实施方案中，有需要的受试者罹患：舒张功能障碍、左心室肥大、左心室流出道阻塞、左心室壁厚度(或质量指数)增加、心室间中隔(ivs)壁厚度增加、心脏弹性不良或减小、舒张期左心室松弛不良或减小、左心房压力异常高、e/e'比减小、运动能力或耐力减小、峰值耗氧量(vo2)减小、左心室舒张压增加或其任何组合。
[0466]
在一些实施方案中，有需要的受试者罹患特征在于至少一个选自以下的生物标志物的肥厚性心肌症(hcm)：nt-prob型利钠肽(nt-probnp)水平升高、心肌肌钙蛋白i水平升高。在另一个实施方案中，有需要的hcm受试者具有发展出hcm的预先倾向性。
[0467]
在一些实施方案中，有需要的受试者罹患胸痛、呼吸困难、心绞痛、晕厥或晕眩。
[0468]
在一些实施方案中，根据个别受试者需求调整总每日剂量。例如，根据受试者的反应概况，可在用式(i)、(ii)、(iii)化合物、和/或组(i)、(ii)、(iii)的化合物、和/或玛伐凯泰、和/或myk-581起始疗法4-16周之后(例如，4、5、6、7、8、8、10、11、12、13、14、15、16周或之间的任何天数之后)调整总每日剂量。在一些实施方案中，当受试者的纽约心脏协会(nyha)功能分类降低时，降低总每日剂量。
[0469]
在一些实施方案中，当受试者的纽约心脏协会(nyha)功能分类不降低或恶化时，增加玛伐凯泰的总每日剂量。
[0470]
在一些实施方案中，用于调整总每日剂量的个别受试者需求是受试者的静息左心室射血分数和静息左心室流出道(lvot)峰值梯度。作为非限制性实例，在一些实施方案中，玛伐凯泰的总每日剂量为5mg，并且当受试者的静息左心室射血分数(lvef)≥55％且静息左心室流出道(lvot)峰值梯度≥30mm hg时，增加所述剂量。
[0471]
在一些实施方案中，当受试者的静息左心室射血分数(lvef)≥55％且静息左心室流出道(lvot)峰值梯度为》30mm hg至《50mm hg时，将玛伐凯泰的总每日剂量增加至7.5mg。
[0472]
在一些实施方案中，当受试者的静息左心室射血分数(lvef)≥55％且静息左心室流出道(lvot)峰值梯度≥50mm hg时，将玛伐凯泰的总每日剂量增加至10mg。
[0473]
在一些实施方案中，可根据受试者的左心室射血分数(lvef)水平调整式(i)、(ii)、(iii)化合物、和/或组(i)、(ii)、(iii)的化合物、和/或玛伐凯泰、和/或myk-581的治疗有效量。
[0474]
在一些实施方案中，本文所提供的方法还包括测量受试者的左心室射血分数(lvef)，之后施用式(i)、(ii)、(iii)化合物、和/或组(i)、(ii)、(iii)的化合物、和/或玛伐凯泰、和/或myk-581，从而提供第一lvef值(基线)。
[0475]
在一些实施方案中，本文所提供的方法还包括有时在施用式(i)、(ii)、(iii)化合物、和/或组(i)、(ii)、(iii)的化合物、和/或玛伐凯泰、和/或myk-581之后(例如，1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、14、15、16、17、18、19、20、21、22、23、24、25、26、27或28天)测量受试者的lvef，从而提供第二lvef值，并计算第二lvef值与第一lvef值相比的变化百分比。因此，在一些实施方案中，根据lvef的变化百分比调整总每日剂量。最佳地，lvef保持在正常范围内。
[0476]
在一些实施方案中，在施用式(i)、(ii)、(iii)化合物、和/或组(i)、(ii)、(iii)的化合物、和/或玛伐凯泰、和/或myk-581之后4周测量第二lvef。
[0477]
在一些实施方案中，可根据受试者的心肌肌钙蛋白i水平调整式(i)、(ii)或(iii)化合物、和/或组(i)、(ii)或(iii)的化合物、和/或玛伐凯泰、和/或myk-581的治疗有效量。可通过本领域技术人员已知的任一方法或根据经临床验证的测定(诸如abbott的architect stat肌钙蛋白-i 2k41测定或siemens的advia 高灵敏度肌钙蛋白i(tnih)测定)中的程序描述来测量心肌肌钙蛋白i水平。可通过本领域技术人员已知的任一方法或根据roche的elecsys肌钙蛋白t hs测定中的程序描述来测量心肌肌钙蛋白t水平。可通过本领域技术人员已知的任一方法或根据advia centaur xpt/xp/cp免疫测定系统的程序描述来测量bnp水平。
[0478]
在一些实施方案中，可根据受试者的nt-probnp或bnp水平调整式(i)、(ii)或(iii)化合物、和/或组(i)、(ii)或(iii)的化合物、和/或玛伐凯泰、和/或myk-581的治疗有效量。可通过本领域技术人员已知的任一方法或根据roche的elecsys probnpii免疫测定中的程序描述来测量受试者的nt-probnp水平。
[0479]
在一些实施方案中，将式(i)、(ii)或(iii)化合物、和/或组(i)、(ii)或(iii)的化合物、和/或玛伐凯泰、和/或myk-581施用于罹患特征在于至少一种选自以下的生物标志物或其组合的肥厚性心肌症(hcm)的受试者：升高的b型利钠肽(bnp)水平、升高的nt-prob型利钠肽(nt-probnp)水平和升高的心肌肌钙蛋白i水平。在又一实施方案中，受试者额外具有发展出hcm的预先倾向性。
[0480]
在一些实施方案中，可根据式(i)、(ii)、(iii)化合物、和/或组(i)、(ii)、(iii)的化合物、和/或玛伐凯泰、和/或myk-581的血浆浓度来调整治疗有效量。
[0481]
在一些实施方案中，所述方法还包括在施用式(i)、(ii)、(iii)化合物、和/或组(i)、(ii)、(iii)的化合物、和/或玛伐凯泰、和/或myk-581之后至少1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、14、15、16、17、18、19、20、21、22、23、24、25、26、27或28天测量所述化合物的血浆浓度。
[0482]
在一些实施方案中，可基于『谷』测量值来调整治疗有效量。『谷』测量值(浓度或任何药效学测量值)是指正好在下一剂量之前取得的测量值。例如，对于每天一次(qd)给药，每24小时正好在受试者接受其下一剂量(通常是片剂或胶囊)之前进行这些。出于药物动力学原因，这些测量值用作标准化评估并使变异性减至最小的方式。当个体“达到并保持”化合物的某一血浆浓度时，所述个体的谷测量值不低于参考最小水平或高于参考最大水平。
[0483]
在一些实施方案中，还可基于个体代谢式(i)、(ii)、(iii)化合物、和/或组(i)、(ii)、(iii)的化合物、和/或玛伐凯泰、和/或myk-581的能力来进行给药确定。在一些实施方案中，向代谢不良者施用较低起始剂量。
[0484]
在一些实施方案中，玛伐凯泰代谢不良者可包括具有cyp2c19多态性酶的个体。可向玛伐凯泰代谢不良者施用较低起始剂量和/或可将剂量调整至诸如每天1mg的较低量。
[0485]
在一些实施方案中，向玛伐凯泰代谢不良者施用2.5mg的初始每日剂量，并且如果个体血浆中玛伐凯泰的谷测量值高于所期望的最大水平，则可将每日剂量向下调整至1mg。
[0486]
在一些实施方案中，向玛伐凯泰代谢不良者施用5mg的初始每日剂量，并且如果个体血浆中玛伐凯泰的谷测量值高于所期望的最大水平，则可将每日剂量向下调整至2.5或2mg。
[0487]
在一些实施方案中，向玛伐凯泰代谢不良者7.5mg的初始每日剂量，并且若个体血浆中玛伐凯泰的谷测量结果高于所要最大水平，则可将每日剂量向下调整至5mg。
[0488]
在一些实施方案中，玛伐凯泰代谢不良者由于cyp2c19多态性酶而具有亚洲血统。在一些实施方案中，玛伐凯泰代谢不良者具有南亚血统。在一些实施方案中，亚洲血统包括但不限于日本人群、中国人群、泰国人群、韩国人群、菲律宾人群、印尼人群和越南人群。
[0489]
在一些实施方案中，可向具有cyp2c19多态性酶的亚洲血统个体施用初始较低起始剂量和/或可将剂量调整至诸如每天1mg的较低量。在一些实施方案中，初始每日剂量为约2.5mg并且可将剂量向下调整至每天1mg。在一些实施方案中，初始每日剂量为约5mg并且可将剂量向下调整至每天2.5mg或2mg。
[0490]
在一些实施方案中，治疗可包含以下步骤：通过获得或已获得患者的生物样品来确定患者是否是cyp2c19代谢不良者，以及对生物样品进行或已进行基因分型测定以确定患者是否具有cyp2c19代谢不良者基因型；以及如果患者具有cyp2c19代谢不良者基因型，则以诸如小于每天5mg(例如，每天5mg、2.5mg、2mg或1mg)的量向患者施用玛伐凯泰，并且如果患者不具有cyp2c19代谢不良者基因型，则以每天约5mg至约15mg至多50mg的量向患者施用玛伐凯泰。
[0491]
在一些实施方案中，本文提供一种治疗作为玛伐凯泰代谢不良者的受试者的肥厚性心肌症(hcm)的方法，其包括：以每天2.5mg的量向所述受试者施用玛伐凯泰的起始剂量；以及基于受试者的药物动力学测量值和/或lvot梯度滴定至后续剂量。
[0492]
在一些实施方案中，后续剂量是基于受试者的玛伐凯泰血浆浓度。在一些实施方案中，后续剂量是基于受试者的体重。在一些实施方案中，后续剂量是基于受试者的玛伐凯泰血浆浓度和受试者的体重。
[0493]
在一些实施方案中，后续剂量为1mg。在一些实施方案中，后续剂量为5mg、10mg或15mg。
[0494]
在一些实施方案中，玛伐凯泰代谢不良者具有cyp2c19代谢不良者基因型。在一些实施方案中，玛伐凯泰代谢不良者具有cyp2c19*2/*2、*2/*3或*3/*3基因型。
[0495]
在一些实施方案中，玛伐凯泰代谢不良者是亚洲后裔。在一些实施方案中，玛伐凯泰代谢不良者是日本后裔。
[0496]
在一些实施方案中，施用后续剂量使受试者的玛伐凯泰血浆浓度保持在350与700ng/ml之间。在一些实施方案中，如果施用起始剂量之后，受试者的玛伐凯泰血浆浓度高
于700ng/ml，则后续剂量为约1mg。在一些实施方案中，如果施用起始剂量之后，受试者的玛伐凯泰血浆浓度低于350ng/ml，并且施用之后，受试者的valsalva梯度大于或等于30mmhg，则后续剂量为约5mg。
[0497]
在一些实施方案中，hcm是阻塞性hcm(ohcm)。
[0498]
在一些实施方案中，所述方法降低作为玛伐凯泰代谢不良者的受试者的不良事件的风险。在一些实施方案中，所述方法降低作为玛伐凯泰代谢不良者的受试者的收缩功能障碍的风险。
[0499]
在一些实施方案中，本文提供一种治疗作为亚洲后裔的受试者的hcm的方法，其包括：以每天2.5mg的量向所述受试者施用玛伐凯泰的起始剂量；以及基于受试者的药物动力学测量值和/或lvot梯度滴定至后续剂量。
[0500]
在一些实施方案中，后续剂量是基于受试者的玛伐凯泰血浆浓度。在一些实施方案中，后续剂量是基于受试者的体重。在一些实施方案中，后续剂量是基于受试者的玛伐凯泰血浆浓度和受试者的体重。
[0501]
在一些实施方案中，后续剂量为1mg。在一些实施方案中，后续剂量为5mg、10mg或15mg。
[0502]
在一些实施方案中，施用后续剂量使受试者的玛伐凯泰血浆浓度保持在350与700ng/ml之间。在一些实施方案中，若受试者体重低于45kg或低于50kg，则后续剂量为约1mg。在一些实施方案中，若受试者体重高于70kg，则后续剂量为约5mg。
[0503]
在一些实施方案中，hcm是阻塞性hcm(ohcm)。
[0504]
在一些实施方案中，亚洲后裔是日本后裔。
[0505]
在一些实施方案中，亚洲后裔是日本后裔、中国后裔、泰国后裔、韩国后裔、菲律宾后裔、印尼后裔或越南后裔。
[0506]
药物组合物
[0507]
用于施用式(i)、(ii)、(iii)化合物、和/或组(i)、(ii)、(iii)的化合物、和/或玛伐凯泰、和/或myk-581或其药学上可接受的盐的药物组合物可便利地以单位剂型呈现并且可通过药学和药物递送领域中已知的任何方法制备。所有方法包括使活性成分与含有一种或多种副成分的载剂结合的步骤。一般来讲，通过使活性成分与液体载剂、或细碎的固体载剂、或两者均一且精细地结合，然后必要时使产物成形为所期望的制剂来制备药物组合物。在药物组合物中，活性剂通常以足以对心肌收缩力产生所期望的效果(即，降低hcm的经常超常的收缩收缩力)并改善舒张期左心室松弛的量被包括在内。此类改善的松弛可减轻肥厚性心肌症的症状和舒张功能障碍的其他病因。其还可改善舒张功能障碍引起的冠状动脉血流受损的影响，作为心绞痛和缺血性心脏病的佐剂改善后者。其还可对hcm的不良左心室重构和由于来自例如瓣膜性心脏病或全身性高血压的长期容积或压力过度负荷引起的左心室肥大的其他原因赋予益处。
[0508]
含有式(i)、(ii)、(iii)化合物、和/或组(i)、(ii)、(iii)的化合物、和/或玛伐凯泰、和/或myk-581或其药学上可接受的盐的药物组合物可以是适于经口使用的形式，例如，呈片剂、糖锭、锭剂、水性或油性混悬液、可分散散剂或颗粒剂、乳剂、硬胶囊或软胶囊、糖浆、酏剂、溶液、口颊贴片、口腔凝胶、口香糖、咀嚼片、泡腾散和泡腾片。用于经口使用的组合物可根据制造药物组合物的领域中已知的任何方法制备，并且此类组合物可含有一种或多种选自由甜味剂、调味剂、着色剂、抗氧化剂和防腐剂组成的组的剂以提供药学上雅致且
合乎口味的制剂。片剂含有活性成分以及适于制造片剂的无毒药学上可接受的赋形剂。这些赋形剂可以是例如惰性稀释剂，诸如纤维素、二氧化硅、氧化铝、碳酸钙、碳酸钠、葡萄糖、甘露醇、山梨醇、乳糖、磷酸钙或磷酸钠；成粒和崩解剂，例如玉米淀粉或海藻酸；粘合剂，例如pvp、纤维素、peg、淀粉、明胶或阿拉伯胶；以及润滑剂，例如硬脂酸镁、硬脂酸或滑石。片剂可以是未包衣的，或者其可通过已知技术以肠溶方式或以其他方式包衣以延缓在胃肠道中的崩解和吸收，从而在较长时间段内提供持续的作用。例如，可采用延时材料，诸如单硬脂酸甘油酯或二硬脂酸甘油酯。其还可以被包衣以形成渗透性治疗片剂以实现控制释放。
[0509]
用于经口使用的制剂还可呈硬明胶胶囊而存在，其中活性成分与惰性固体稀释剂混合，例如碳酸钙、磷酸钙或高岭土；或呈软明胶胶囊而存在，其中活性成分与水或油介质混合，例如花生油、液体石蜡或橄榄油。另外，可用非水可混溶成分诸如油制备乳剂并用表面活性剂诸如单-双甘油酯、peg酯等稳定。
[0510]
在一些实施方案中，式(i)、(ii)、(iii)化合物、和/或组(i)、(ii)、(iii)的化合物、和/或玛伐凯泰、和/或myk-581可呈药学上可接受的盐的形式使用。药学上可接受的盐的实例包括与无机碱的盐、与有机碱的盐、与无机酸的盐、与有机酸的盐和与碱性或酸性氨基酸的盐。
[0511]
药物剂型
[0512]
本公开包括玛伐凯泰或其药学上可接受的盐的新型药物剂型。本文所述的剂型适于经口施用于受试者。剂型可以是适于经口施用的任何形式，包括但不限于胶囊或片剂。在一些实施方案中，本公开提供一种单一单位剂量胶囊或片剂形式，其含有1-25mg(例如，1、1.5、2、2.5、3、3.5、4、4.5、5、6、7、7.5、8、9、10、11、12、12.5、13、14、15、16、17、18、19、20、21、22、23、24或25mg)的玛伐凯泰或其药学上可接受的盐。在一些实施方案中，单位剂量中玛伐凯泰的量为约2至5mg、约5至10mg、约2.5mg或约5mg。在一些实施方案中，单一单位剂型是胶囊。在一些实施方案中，单一单位剂型是片剂。
[0513]
组合疗法
[0514]
本公开提供肌球蛋白抑制剂单一疗法和组合疗法。在组合疗法中，本公开的肌球蛋白抑制剂方案与另一疗法方案组合使用，例如针对患者心脏疾患的标准护理(soc)疗法或可用于治疗相关疾病或病症的其他疗法。另外的治疗剂可通过针对所述剂通常所用的途径或量或以减少的剂量施用，并且可与肌球蛋白抑制剂同时、依序或并行施用。
[0515]
在一些实施方案中，肌球蛋白抑制剂与另一治疗剂一起施用，诸如β阻断剂、血管紧张素转化酶(ace)抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂(例如，血管紧张素ii受体阻断剂)、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(arni)(例如，沙库巴曲(sacubitril)/缬沙坦(valsartan))、盐皮质激素受体拮抗剂(例如，醛固酮抑制剂诸如保钾利尿剂诸如依普利酮(eplerenone)、螺内酯(spironolactone)或坎利酮(canrenone))、胆固醇降低药物(例如，他汀(statin))、中性肽链内切酶抑制剂(nepi)、正性肌力药(positive inotropic agent)(例如，地高辛、匹莫苯(pimobendane)、β肾上腺素受体激动剂诸如多巴酚丁胺、磷酸二酯酶(pde)-3抑制剂诸如米力农(milrinone)或钙增敏剂诸如左西孟旦)、钾或镁、前蛋白转化酶枯草溶菌素9(proprotein convertase subtilisin kexin-type 9；pcsk9)抑制剂、血管舒张剂(例如，钙离子通道阻断剂、磷酸二酯酶抑制剂、内皮素受体拮抗剂、肾素抑制剂或平滑肌肌球蛋白调节剂)、利尿剂(例如，呋塞米)、华法林(warfarin)、raas抑制剂、心律不齐药
物、抗凝血剂、抗血栓剂、抗血小板剂或其任何组合。
[0516]
合适的arb可包括例如a-81988、a-81282、bibr-363、bibs39、bibs-222、bms-180560、bms-184698、坎地沙坦(candesartan)、坎地沙坦酯(candesartan cilexetil)、cgp-38560a、cgp-48369、cgp-49870、cgp-63170、ci-996、cv-11194、da-2079、de-3489、dmp-811、dup-167、dup-532、e-4177、依利沙坦(elisartan)、emd-66397、emd-73495、依普罗沙坦(eprosartan)、exp-063、exp-929、exp-3174、exp-6155、exp-6803、exp-7711、exp-9270、fk-739、ga-0056、hn-65021、hr-720、ici-d6888、ici-d7155、ici-d8731、厄贝沙坦(irbesartan)、伊索特林(isoteoline)、kri-1177、kt3-671、kw-3433、氯沙坦(losartan)、lr-b/057、l-158809、l-158978、l-159282、l-159874、l-161177、l-162154、l-163017、l-159689、l-162234、l-162441、l-163007、lr-b/081、lr b087、ly-285434、ly-302289、ly-315995、ly-235656、ly-301875、me-3221、奥美沙坦(olmesartan)、pd-150304、pd-123177、pd-123319、rg-13647、rwj-38970、rwj-46458、乙酸沙拉辛(saralasin acetate)、s-8307、s-8308、sc-52458、沙普立沙坦(saprisartan)、沙拉辛、萨美辛(sarmesin)、sl-91.0102、他索沙坦(tasosartan)、替米沙坦(telmisartan)、up-269-6、u-96849、u-97018、up-275-22、way-126227、wk-1492.2k、ym-31472,wk-1360、x-6803、缬沙坦、xh-148、xr-510、ym-358、zd-6888、zd-7155、zd-8731和佐拉沙坦(zolasartan)。
[0517]
在特定实施方案中，另外的治疗剂可以是arni诸如沙库巴曲/缬沙坦或钠-葡萄糖共同转运蛋白2抑制剂(sglt2i)诸如恩格列净(例如，)、达格列净(例如，)或索格列净(sotagliflozin)。
[0518]
在又一实施方案中，正在用肌球蛋白抑制剂治疗心脏衰竭的患者也正在用arni、β阻断剂和/或mra治疗。
[0519]
在一个实施方案中，抗心律不齐药物是丙吡胺。
[0520]
如果发生任何不良影响，则可针对所述不良影响对患者进行治疗。例如，经历由肌球蛋白抑制剂治疗引起的头痛的患者可用止痛药诸如布洛芬和对乙酰氨基酚进行治疗。
[0521]
实施例
[0522]
缩写：
[0523]
ae
ꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀ
不良事件
[0524]
aesi
ꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀ
特别关注的不良事件
[0525]
alp
ꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀ
碱性磷酸酶
[0526]
alt
ꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀ
丙氨酸氨基转移酶
[0527]
asa
ꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀ
酒精中隔消融
[0528]
ast
ꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀ
天冬胺酸转胺酶
[0529]
bp
ꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀ
血压
[0530]
cpet
ꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀ
心肺运动测试
[0531]
cv
ꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀ
心血管
[0532]
dili
ꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀ
药物诱导的肝损伤
[0533]
ec
ꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀ
伦理委员会；是指irb或iec或同等伦理委员会
[0534]
ecg
ꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀ
心电图
[0535]
ecrf
ꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀ
电子病例报告表
[0536]
edc
ꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀ
电子数据采集
[0537]
eos
ꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀ
研究结束
[0538]
et
ꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀ
提前终止
[0539]
fda
ꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀ
食品药物管理局
[0540]
fsh
ꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀ
促卵泡激素
[0541]
gcp
ꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀ
优良临床实践
[0542]
hcm
ꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀ
肥厚性心肌症
[0543]
hr
ꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀ
心率
[0544]
iud
ꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀ
子宫内节育器
[0545]
ius
ꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀ
子宫内激素释放系统
[0546]
ixrs
ꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀ
互动反馈系统
[0547]
kccq
ꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀ
堪萨斯市心肌症问卷
[0548]
lv
ꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀ
左心室
[0549]
lvef
ꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀ
左心室射血分数
[0550]
lvot
ꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀ
左心室流出道
[0551]
mad
ꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀ
多剂量递增
[0552]
meddra
ꢀꢀꢀꢀꢀ
监管活动医学词典
[0553]
nt-probnp
ꢀꢀ
n末端pro b型利钠肽
[0554]
nyha
ꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀ
纽约心脏协会
[0555]
ohcm
ꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀ
阻塞性肥厚性心肌症
[0556]
pd
ꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀ
药效学
[0557]
pk
ꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀ
药物动力学
[0558]
pm
ꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀ
代谢不良者
[0559]
qd
ꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀ
每天一次
[0560]
qol
ꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀ
生活质量
[0561]
qtc
ꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀ
校正的qt间期
[0562]
qtcf
ꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀ
fridericia校正的qt间期
[0563]
sad
ꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀ
单剂量递增
[0564]
sae
ꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀ
严重不良事件
[0565]
sd
ꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀ
标准偏差
[0566]
soc
ꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀ
器官系统分类
[0567]
srt
ꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀ
室间隔减容疗法
[0568]
susar
ꢀꢀꢀꢀꢀꢀ
疑似未预期严重不良反应
[0569]
负荷echo
ꢀꢀꢀ
负荷超声心动图检查
[0570]
tbl
ꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀ
总胆红素
[0571]
teae
ꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀ
治疗突发不良事件
[0572]
tte
ꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀ
经胸超声心动图、经胸超声心动图检查
[0573]
uln
ꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀ
正常值上限
[0574]
实施例1.玛伐凯泰的pioneer-ole研究的第48周观察结果
[0575]
在患有阻塞性hcm的受试者的2期(pioneer-hcm)临床试验中，玛伐凯泰减少或消除了左心室流出道的阻塞，得到了受试者感觉(如通过纽约心脏协会和堪萨斯市心肌症问卷所测量)及其心脏功能(基于通过心肺运动测试所测量的峰值vo2)的改善。heitner,sb等人,(2019年4月线上)ann.intern.med.170(11):741-748。
[0576]
以下描述：(1)pioneer ole研究的试验设计，所述研究是先前完成了pioneer-hcm研究的患有症状性ohcm的成人的2期开放式多中心研究；以及(2)相对于pioneer-ole(所述试验目前正在进行中)中用玛伐凯泰治疗的受试者，在第48周的观察结果。
[0577]
pioneer-ole研究目标：
[0578]
(a)主要目标：评估在患有症状性阻塞性肥厚性心肌症(ohcm)的个体中玛伐凯泰的长期安全性和耐受性。
[0579]
(b)次要目标：评估在患有症状性ohcm的个体中玛伐凯泰对左心室流出道(lvot)阻塞、功能能力和ohcm症状的长期效果。
[0580]
(c)药物动力学目标：在接受玛伐凯泰的患有症状性ohcm的个体中进行群体药物动力学(pk)分析。
[0581]
研究设计和计划:
[0582]
如图21和22所示设计研究。所有受试者均起始于5mg qd的剂量。
[0583]
为了使安全性最大化，所有受试者的起始剂量将为5mg。受试者将在第4周(
±
4天)返回以取得血浆pk样品以测量药物水平并进行超声心动图以确定lvot梯度(在静息时、在valsalva操作之后和在运动之后)和左心室射血分数(lvef)。受试者将在第6周(
±
7天)返回以评价第4周结果并进行剂量调整以基于pk建模获得约250ng/ml至500ng/ml的稳态谷血浆浓度(即，5、10或15mg玛伐凯泰qd)。
[0584]
这些血浆浓度水平通常与lvot梯度的显著降低相关联，并且其在左心室射血分数(lvef)未过度减小的情况下耐受良好。
[0585]
对于有资格的受试者，在第6周之后的稍后时间点，剂量的增加超过靶标也是可能的。如果lvef、pk或研究人员与医学监测人员讨论的临床判断有所指示，则第6周之后剂量减小也是可能的。允许受试者继续进行用β阻断剂或钙离子通道阻断剂的背景疗法。
[0586]
在第48周和第72周施用负荷超声心动图检查以评价运动后lvot梯度和确定是否需要进行进一步剂量调整。
[0587]
如果运动后lvot梯度测量为≥50mm hg，则可考虑进行进一步剂量调整。
[0588]
如果满足以下标准中的一或多项，则将不增加剂量：
[0589]
(a)lvef《55％，和/或
[0590]
(b)在运动之后，lvot梯度《30mmhg，和/或
[0591]
(c)谷玛伐凯泰血浆浓度》350ng/ml，和/或
[0592]
(d)在研究人员的临床判断中剂量增加是不必要的。
[0593]
剂量减小规则：基于研究人员的临床判断，在研究期间的任何时间，在药理学效果过大的情况下，可减小或中断剂量。
[0594]
暂时中断：如果如中心实验室根据任一访视所报告的结果显示玛伐凯泰血浆浓度≥1000ng/ml或lvef《45％(中心读数)，或fridericia校正的qt间期(qtcf)满足以下标准，
则研究场所/研究人员将通知受试者进一步指令：
[0595]
(a)如果qrs窄(《120ms)，则暂时中断标准是以下中的较小者：从基线qtcf的15％增加或qtcf≥520ms，
[0596]
(b)如果qrs宽(≥120ms)，则暂时中断标准是以下中的较小者：从基线qtcf的15％增加或qtcf≥550ms，
[0597]
(c)如果受试者正在接受5mg、10mg或15mg，则将暂时中断研究药物并且其将在2至4周后返回以进行计划外访视(用心电图[ecg]和tte评估)。
[0598]
如果在计划外访视时lvef≥55％且qtcf《500ms，则如下所示以较低剂量重新开始研究药物(先前剂量
→
重新开始剂量)：
[0599]
(a)5mg
→
恢复5mg，
[0600]
(b)10mg
→
5mg，
[0601]
(c)15mg
→
10mg。
[0602]
基于临床评价暂时中断治疗的5mg受试者可考虑以5mg进行剂量重新引入。
[0603]
如果lvef、血浆药物浓度和/或qtcf在随访时仍在范围之外，则受试者将中断研究。
[0604]
在第6周之后，将在第8周(
±
7天)、第12周(
±
7天)和之后每12周(
±
7天)进行额外研究访视。在第18周和之后每12周，在门诊访视之间还将电话联系受试者。在最后一次施用研究药物之后12周(
±
7天)，进行研究结束(eos)访视。访视(包括充当基线的筛选访视)将需要记录生命体征、针对性的体格检查、ecg、安全性实验室测试、n末端pro b型利钠肽(nt-probnp)、不良事件(ae)、纽约心脏协会(nyha)功能类别、堪萨斯市心肌症问卷(kccq)分数和合并用药。在第4周、第8周、第24周、第36周、第48周、第60周、第72周、第96周、第120周、第144周、第156周/提前终止(et)和第168周/eos，将获得剂量前血液样品以用于评估药物浓度。将在基线时、在第4周、第8周、第12周、第24周、第36周、第48周、第72周、第96周、第120周、第144周、第156周/et和第168周/eos进行标准tte(包括但不限于评估静息时和在valsalva之后的lvot梯度)。另外，还将在基线时、在第4周、第48周、第72周、第156周/et和第168周/eos进行负荷超声心动图检查(在评估运动后lvot梯度的情况下)。
[0605]
将跟随受试者直至eos程序完成。收集从知情同意的时间至研究期间，直至并包括第168周/eos访视的所有ae，包括严重不良时间(sae)。如果有显著的临床异常或临床上显著的实验室异常需要监测，则将追踪受试者直至异常消失或直至研究人员认为其是稳定的。
[0606]
在受试者接受10mg或15mg的稳定剂量的治疗24周或更长时间之后，其可接受剂量减少。已减少剂量的受试者将在4至8周(
±
7天)之后接受随访(以监测第8周评估，包括tte评估)。基于随访时的结果和临床症状，确定后续剂量决定。这种潜在剂量减少和随访的循环可重复多于一次(在10或15mg的稳定剂量的治疗至少24周之后)。
[0607]
研究持续时间：
[0608]
研究持续时间为172周(至多4周筛选、156周治疗和12周治疗后随访)。可修改研究计划以实现3年以上的扩展。
[0609]
研究终点：
[0610]
研究终点包括安全性、耐受性和使用个体化给药的功效的选择指标。关键测量值
包括lvot梯度、lvef、nt-probnp。
[0611]
安全性终点包括：
[0612]
1.治疗突发ae和sae的频率和严重性，
[0613]
2.心血管(cv)死亡的频率，
[0614]
3.猝死的频率，
[0615]
4.cv住院的频率，
[0616]
5.需要起始经口袢利尿剂或施用静脉内袢利尿剂的心脏衰竭的频率，
[0617]
6.心肌梗塞的频率，
[0618]
7.心室心律不齐(心室心跳过速、心室震颤、心室扑动、尖端扭转性室性心动过速(torsade de pointe))的频率，
[0619]
8.晕厥的频率，
[0620]
9.癫痫发作的频率，
[0621]
10.中风的频率，
[0622]
11.如通过超声心动图所测量的lvef≤45％的频率，
[0623]
12.随时间推移的qt和qtcf间期。
[0624]
功效和药效包括：
[0625]
1.随时推移的运动后、valsalva后和静息lvot梯度，
[0626]
2.随时间推移的nyha功能类别，
[0627]
3.随时间推移的kccq分数，
[0628]
4.随时间推移的nt-probnp，
[0629]
5.室间隔减容疗法的频率。
[0630]
药物动力学终点包括：
[0631]
随时间推移的玛伐凯泰血浆浓度和群体pk。
[0632]
受试者的基线特征
[0633]
[0634][0635]
pioneer-ole研究结果：
[0636]
结果1.pioneer-ole第48周结果：12名患有症状性阻塞性hcm的受试者的开放式扩展研究中保持一年的安全性和功效。
[0637]
在用玛伐凯泰的48周治疗时，十二名受试者的数据与先前在12、24和36周读出时的安全性和功效观察结果一致。数据的重点包括持续的安全性和耐受性以及持续的临床益处，包括左心室流出道(lvot)梯度的减小、nyha功能类别的改善和多个生物标志物朝向正常范围的改善。首次观察到中隔壁厚度(hcm的明确特征)的减小，以及还报告了如通过堪萨斯市心肌症问卷(kccq)所测量的受试者的生活质量的改善。
[0638]
在此试验中，48周时十二名受试者的数据显示持续的安全性、减小的lvot梯度概况和正常的lvef。在整个一年治疗期中，玛伐凯泰耐受良好。在整个48周时期中，不存在由研究药物引起的心脏相关不良事件(ae)。迄今为止，所有由治疗引起的不良事件是轻度或中度的并且是短暂的。
[0639]
玛伐凯泰疗法的最长持续时间为1.5年。不存在归因于ae的剂量变化。3名受试者出现4次sae；无心血管事件并且与研究药物无关。出现一次与研究药物无关的心血管ae(nsvt)。在64个ae中，大部分是轻度或中度的，并且是短暂的。3名受试者的8次ae被认为可能与研究药物有关(疲劳、呼吸困难、晕眩、精神萎靡)；7次是轻度的并且1次是中度的；一名受试者具有不相关的3次重度ae和1次严重ae，具有溃疡性结肠炎病史的男性，在第24周访视之后4天出现，伴有上腹痛、升高的ast(》5
×
uln)和胆道阻塞；随后经诊断患有klatskin型胆管癌；所述受试者中断研究药物给药并提前终止研究。
[0640]
在多种测试条件(即，静息时、运动后和以valsalva操作激发时)下，在所有时间点的可评价访视的情况下，所有受试者的lvot梯度(左心室阻塞的指标)始终从基线减小，统计显著性p《0.01。在第48周，所有受试者的静息lvot梯度低于50mmhg(侵入性介入的基于指南的阈值)，并且12名受试者中有11名低于30mmhg阈值，此时诊断出阻塞性hcm。在第48周，在除了两名受试者之外的所有受试者中，使用valsalva操作和运动后取得的激发梯度测量值也低于50mmhg。在图1a至图1c中，平均静息lvot梯度在基线时为67.3mm hg(标准偏差[sd]，42.8)并且在第48周时为14.0mm hg(sd，9.7)(平均变化-52.7mm hg，p＝0.0005)。在第48周时，在valsalva lvot梯度(平均变化-66.0mm hg，p＝0.001)和运动后lvot梯度(平均变化-85.1mm hg，p＝0.001)方面看到类似改善。五名患者实现运动后lvot梯度《30mm hg。在第48周(1d)，lvef的从基线的平均变化为-1.8％(p＝0.3013)。在整个研究中的所有时间点，所有患者的lvef保持高于50％。由于严重不良事件的残余影响，一名受试者未在第
48周完成负荷超声心动图检查。在评估的所有时间，所有12名受试者的左心室射血分数(lvef)保持高于正常值(50％)。参见图1d。
[0641]
结果2.在第48周，观察到pioneer-ole受试者的症状负荷和生活质量的改善。
[0642]
在基线时，入组pioneer-ole的受试者具有nyha分类ii类或iii类的症状。在第24周和第48周测量nyha分类，并且证明了改善，十二名受试者中有九名达到无症状状态(i类)。参见图2a。
[0643]
还报告了设计以测量受试者对其心脏衰竭健康状态的感知和对日常生活活动的影响的堪萨斯市心肌症问卷(kccq)的正面结果。在pioneer-ole中，kccq平均分数从基线时的74.1变成第48周时的87.3(分数范围为0-100，并且分数越高反映状态越好)。kccq的临床上显著的变化定义为大于或等于6。参见图2b。
[0644]
在图2b中，分数范围为0至100。分数越高反映健康状态越好。
[0645]
结果3.证据表明对心脏结构的有利影响，包括中隔壁厚度和左心室充盈的减小。
[0646]
如以下所示，在第12周、第24周、第36周和第48周，玛伐凯泰改善了与心室充盈相关的标志物。在此期间，舒张早期期间二尖瓣环速度(e'
lat
)显著增加并伴随e/e'
lat
减小；左心房(la)容积显著减小，并且nt-probnp水平显著降低。
[0647]
●
nt-probnp(确立的心脏壁压力的循环血液标志物)显著降低至接近正常值(认为低于125pg/ml)的范围。与水平≥310pg/ml的受试者相比，《310pg/ml的hcm受试者的nt-probnp水平与心脏衰竭相关的死亡或住院、进展至末期疾病和中风的比降低75％相关联。
[0648]
●
e/e'(左心室充盈压的超声心动图指标)从平均基线指标12.8降低至9.1。
[0649]
●
左心房容积指数降低至正常水平，从基线平均值41ml/m2至平均值32ml/m2。左心房容积是左心室的充盈压的指标，并且在hcm受试者中，容积增加有可能与心房颤动的风险增加相关联。
[0650]
●
在pioneer-ole受试者中，观察到如通过超声心动图所测量的心室间中隔(ivs)厚度的减小。总体而言，pioneer-ole受试者在基线时以17mm的平均ivs开始研究，并且在48周玛伐凯泰治疗之后逐渐降低至15mm。室间隔减容介入后的hcm受试者的研究显示，hcm受试者的ivs减小与lvot梯度、功能能力和症状的改善相关联。观察到hcm受试者的心原性猝死的风险随着壁厚度增加至高于15mm而逐渐增加。
[0651]
首次，以下数据显示在第12周、第24周、第36周和第48周，人的心室间中隔厚度通过肌球蛋白抑制剂而减小，而后壁厚度无变化。生物标志物测量值、平均值(sd)、心脏壁厚度、舒张期和结构变化参见表1.1、表1.2以及图3a和图3b。
[0652]
还看到nt-probnp的血清水平的显著降低。在第48周，中位数血清nt-probnp水平为136.5pg/ml，得到-472pg/ml的从基线的变化(p＝0.0005)。在第60周观察到类似的中位数nt-probnp水平的降低(从基线的变化为-481pg/ml，p＝0.0005)。对于探索性评估，玛伐凯泰改善了与心室充盈相关的标志物。e'
lat
显著增加(平均从基线的变化为1.6cm/s，p＝0.002)并伴随e/e'
lat
减小(平均从基线的变化为-3.4，p＝0.001)。在第48周，la容积指数显著降低(平均从基线的变化为-9.8ml/m2，p＝0.0269)。注意到基线时13名患者中的12名以及到第48周为止12名可评价患者中的4名有二尖瓣的收缩期前移(systolic anterior motion)。
[0653]
表1.1
[0654][0655][0656]
**p《0.01；*p《0.05；是11
[0657]
玛伐凯泰与在48周内心室间中隔厚度减小(平均从基线的变化为-1.2mm，p＝0.1294)而后壁厚度无任何明显变化相关联。在第48周时，还看到lv质量指数(平均从基线的变化为-16.3g/m2，p＝0.021)和lv最大壁厚度(平均从基线的变化为-1.4mm，p＝0.0259)的显著减小。
[0658]
表1.2
[0659][0660]
实施例2.非阻塞肥厚性心肌症的迷你猪遗传模型中myk-581的长期效果：松弛和功能储备改善的体内证据
[0661]
介绍：肥厚性心肌症(hcm)是特征为心脏重塑、松弛受损和劳力性不耐受的可遗传疾病。用玛伐凯泰直接减弱肌球蛋白可使患有阻塞hcm的受试者的收缩力正常化并改善运动能力，得到持续的症状缓解。然而，玛伐凯泰及其替代物myk-581还可通过限制舒张期期间的残余交联桥来改善松弛，并且因此，可提供超越阻塞暂缓的心脏益处。此体内研究评价了非阻塞hcm的遗传大型动物模型中myk-581的长期效果。
[0662]
方法：将具有杂合myh7 r403q突变的年轻克隆yucatan迷你猪随机分配至两个组之一：时间对照(n＝10)或每日myk-581(n＝10；po)。将迷你猪治疗至少12周并且如以下示意图1所示进行评价。所治疗的动物接受逐渐递增的myk-581剂量(每天5、7.5和10mg p o)，以实现体重增加6.4
±
0.3至28.3
±
1.1kg(p《0.05)，如以下示意图1所示。在约14周治疗之后，对所有猪进行体内cmr成像，以评估lv功能和几何性质，以及经由钆延迟增强(late gadolinium enhanc ement；lge)和包括胞外容积(ecv)评估的t1作图技术来评估心肌组成。另外，还对一小部分动物(myk：n＝6，对照：n＝5)进行末端侵入性血液动力学评估，包括心输出量(co，经由热稀释)、与负荷无关的收缩/舒张功能(经由lv压力-容积关系)和β-肾上腺素(β-ar)心脏储备(经由5ug/kg/min多巴酚丁胺iv)。参见图4。
[0663]
可根据爱荷华大学医学院的e.green等人的标题为“a minipig genetic model of hypertrophic cardiomyopathy uncovers the patho physiological mechanisms of disease evolution”的演示中所公开的方法获得迷你猪模型、
[0664]
结果：
[0665]
在r403q突变型猪中，myk-581治疗使ef(59
±
2相对于65
±
2％)和lv质量(51
±
4相对于66
±
5g)降低(p《0.05)，同时保留co。所治疗的猪的左心房容积(16
±
1相对于29
±
4ml，p《0.05)较小，t1时间和ecv(27
±
1相对于32
±
2％，p《0.05)较低，表明lv结构/顺应性改善。实际上，myk组的lv舒张末期压力(9
±
1相对于23
±
4mmhg)和僵硬度(1.3
±
0.2相对于3.5
±
0.3mmhg/ml)降低(p《0.05)，松弛的时间常数(45
±
3相对于71
±
5ms，p《0.05)较快。治疗还解救了β-ar每搏输出量补充( 15
±
4相对于-14
±
6％，p《0.05)。
[0666]
结果1长期myk-581正常化的舒张期
[0667]
a长期myk-581保留了舒张末期压力(edp)/僵硬度(e
ed
)
[0668]
●
改善了顺应性和早期松弛(tauw；dp/dt)。
[0669]
b长期myk-581解救了β-ar心脏储备(多巴酚丁胺激发)：
[0670]
●↑
sv(对照：-14
±
6％相对于myk： 15
±
4％，p《0.05)
[0671]
●↑
co(对照： 26
±
2％相对于myk： 60
±
8％，p《0.05)
[0672]
结果1指示心肌对压力作出反应的能力被保留，表明潜在的保留运动能力的能力。还参见图5a至图5c。
[0673]
结果2长期myk-581正常化的心脏表型
[0674]
a.长期myk-581减少过度的收缩力，同时保留心输出量，两者均经由cmr和热稀释
[0675]
b.长期myk-581保留了la容积(la vol)、平均左心室舒张期壁厚度(wtd)的不明显增加(blunting increase)和lv质量增加(lv质量)。
[0676]
c.长期myk-581保留了lv结构(t1和ecv减小)
[0677]
d.死亡率改善(趋势)：对照：40％相对于myk 0％，研究结束时(约5个月)。
[0678]
参见图6a至图6i。
[0679]
用玛伐凯泰替代物myk-581长期直接减弱肌球蛋白保留了遗传hcm模型中疾病的心脏重塑特征并且降低了死亡率。长期治疗改善了舒张期功能和心脏储备，同时减小了左心房大小(已知的hcm的预后指标)。这些观察结果表明在患有hcm的受试者中有超越阻塞缓解的潜在有益效果，并且早期和长期施用玛伐凯泰抑制心室肥大、心肌细胞排列改变(disarray)的发展，减弱肥大基因表达。
[0680]
根据此项长期猪研究，观察到总血浆浓度在30与140ng/ml之间。在校正血浆蛋白结合的物种差异以及myk-581与玛伐凯泰之间的效力差异之后，所观察的猪水平转换为人血浆浓度，在50-250ng/ml的范围内，预期其具有同等效果。根据对玛伐凯泰pk的理解，其转而转换为剂量，在1-5mg qd的范围内，是缓解人类的阻塞所需的剂量的约1/2-1/5。
[0681]
myk-581和玛伐凯泰的比较研究显示，这两种化合物在atp酶抑制和扩大(populating)超松弛状态(srx)方面表现类似。特别地，牛心脏合成肌球蛋白丝的myk-581和玛伐凯泰研究显示，在一定浓度范围内，两种化合物的drx atp酶率和srx atp酶率(作为对照的一部分)类似。参见图26a至图26c。归因于这些类似性，预期玛伐凯泰在此实施例2中提供与nhcm相关的指标的类似益处。
[0682]
实施例3.maverick-hcm试验：在患有症状性非阻塞性肥厚性心肌症(nhcm)且保留左心室射血分数的受试者中玛伐凯泰的随机化、双盲、安慰剂对照、浓度指导性研究探索性研究
[0683]
这是设计以评估在患有症状性非阻塞性hcm的受试者中，在治疗的16周内，一系列暴露的安全性和耐受性的2期试验。所有研究受试者均需要经诊断患有非阻塞性hcm，左心室壁厚度≥15mm或≥13mm伴有hcm家族史，lvef≥55％，nyha分类为ii或iii类，并且静息时nt-probnp水平大于300pg/ml。基线特征，诸如年龄、体重、性别、致病突变状态、背景β阻断剂使用、nyha分类和运动能力，大致平均地分布在活性物组与安慰剂组之间。
[0684]
研究目标：
[0685]
(a)主要目标：评价患有症状性nhcm的个体中玛伐凯泰的16周疗程的安全性和耐受性。
[0686]
(b)探索性:
[0687]
1.评价玛伐凯泰的16周疗程对如通过峰值摄氧量(vo2)所测量的运动能力的效果，
[0688]
2.评价玛伐凯泰浓度与药效反应(例如，舒张和收缩功能的超声心动图指标)的关系，
[0689]
3.评估玛伐凯泰的16周疗程对症状和生活质量的效果，
[0690]
4.评估玛伐凯泰的16周疗程对n末端pro b型利钠肽(nt-probnp)的循环水平的效果，
[0691]
5.评估玛伐凯泰的16周疗程对如通过加速度计所测量的每日活动水平的效果，
[0692]
6.评估在中断治疗的16周疗程大约8周之后，玛伐凯泰的效果的可逆性。
[0693]
(c)药物动力学目标：表征玛伐凯泰的药物动力学(pk)概况。
[0694]
方法：
[0695]
这项双盲研究入组了59名患有nhcm(左心室流出道梯度《30mmhg；静息或激发)、nyha ii或iii类且lvef≥55％的个体。将受试者1:1:1随机化至两种目标血浆药物浓度之一(第1组：约200ng/ml，以及第2组：约500ng/ml)或安慰剂，持续16周，接着进行8周洗除(washout)。玛伐凯泰的起始剂量为每天5mg，基于血浆药物浓度在第6周进行一步剂量滴定。预定义标准(包括lvef(lvef≤45％))指导研究药物中断(如果有所指示)。在基线和第16周进行心肺运动测试以评估对运动能力的影响。
[0696]
研究设计和计划:
[0697]
这项研究评价在患有症状性nhcm的受试者中2种目标药物浓度的玛伐凯泰与安慰剂相比的安全性、耐受性、初步功效、pd和pk。研究方案示于图7中。
[0698]
大约60名患有症状性nhcm的受试者被随机化并接受滴定以达到2种目标药物浓度的玛伐凯泰剂量(第1组：约200ng/ml；第2组：约500ng/ml)或安慰剂的16周疗程每天一次(qd)。剂量调整将基于pk参数。评估包括安全性、具有峰值耗氧量的测量值的标准心肺运动测试(cpet)、评价左心室射血分数(lvef)和舒张功能的参数的超声心动图、症状、生活质量、每日步数以及静息和运动之后的nt-probnp。另外，受试者可同意进行肥厚性心肌症基因分型和药物遗传学取样。
[0699]
对于同意并先前hcm基因型测试结果证明已知与hcm相关的致病突变的受试者，如
果可从临床实验室原始文件提供数据并且受试者同意共享此信息，则不进行进一步基因型评估。尚未测试的受试者和hcm基因型测试结果未证明已知与hcm相关的致病突变的受试者可单独同意在第1天给药之前抽血，以评估hcm基因型。对于同意进行药物遗传学评估的受试者，在给药之前收集血液样品以使用临床上有意义的终点，通过额外dna测序或其他遗传测试来分析如通过将来研究所确定的功效、安全性、pd或pk参数的遗传生物标志物。
[0700]
在试验(abbott architect stat肌钙蛋白-i测定(ref.2k41))中在基线和不同时间点评价受试者的血浆和血清样品的心肌肌钙蛋白i水平。在cobas e 801分析仪上进行的试验(roche elecsys肌钙蛋白t hs测定)(ref.08469873190)中在基线和不同时间点评价受试者的血浆和血清样品的心肌肌钙蛋白t水平。在cobas e 801分析仪上，使用roche elecsys probnpii测定(ref.07027664190)评价血浆样品的nt-probnp水平。
[0701]
关键纳入标准：
[0702]
1.筛选时至少18岁，筛选时体重大于45kg，
[0703]
2.经诊断患有nhcm(在不存在全身性或其他已知原因的情况下左心室肥大且非扩张)，与当前美国心脏病学会基金会/美国心脏学会(american college of cardiology foundation/american heart association)和欧洲心脏病学会(european society of cardiology)指导一致，其中：
[0704]
●
左心室(lv)壁厚度≥15mm，或
[0705]
●
lv壁厚度≥13mm伴有阳性hcm家族史，
[0706]
3.lv射血分数≥55％，
[0707]
4.静息时、和valsalva期间、和运动后的lvot峰值梯度《30mmhg，
[0708]
5.如通过超声心动图中心实验室所确定，静息时、和valsalva期间、和运动后的最大腔内梯度《30mmhg，
[0709]
6.具有纽约心脏协会(nyha)ii或iii类症状，
[0710]
7.静息时具有升高的nt-probnp(》300pg/ml)。
[0711]
关键排除标准：
[0712]
1.具有模拟nhcm的、引起心脏肥大的已知浸润性或贮积病症，诸如法布里病(fabry disease)、淀粉样变性或努南综合征(noonan syndrome)伴lv肥大，
[0713]
2.具有妨碍直立运动负荷测试的任何医学疾患，
[0714]
3.在过去6个月内有晕厥史或运动时持续的心室快速心律不齐的历史，
[0715]
4.在6个月内有心脏骤停复苏(在任何时候)或者已知适当的植入式心脏复律除颤器(icd)放电的历史，
[0716]
5.具有阵发性、间歇性心房颤动，并且在筛选时，根据研究人员对受试者的心电图(ecg)的评价，存在心房颤动，
[0717]
6.在筛选之前至少4周内具有未进行抗凝的持久性或永久性心房颤动和/或在6个月内未充分控制心率，
[0718]
7.目前用丙吡胺或雷诺嗪(ranolazine)进行治疗，
[0719]
8.fridericia校正的qt间期(qtcf)》480ms或被认为对受试者安全造成风险的任何其他ecg异常，
[0720]
9.对于接受β阻断剂、维拉帕米(verapamil)或地尔硫卓(diltiazem)的受试者，在
筛选之前《14天进行任何剂量调整，
[0721]
10.目前用β阻断剂与维拉帕米的组合或β阻断剂与地尔硫卓的组合进行治疗或计划在研究期间用其进行治疗，
[0722]
11.在筛选之前6个月内，用侵入性室间隔减容(外科肌切除术或经皮酒精中隔消融)进行了治疗，
[0723]
12.记录了静息或运动后lvot或腔内梯度》30mmhg的历史，除非随后通过室间隔减容疗法治疗，
[0724]
13.在过去6个月内，记录了阻塞性冠状动脉疾病(一个或多个心外膜冠状动脉中》70％狭窄)或心肌梗塞，
[0725]
14.筛选时具有已知的中度或重度主动脉瓣狭窄，
[0726]
15.患有限制运动能力或全身动脉氧饱和度的肺部疾病，
[0727]
16.目前接受或在筛选之前14天内接受了违禁药物，诸如细胞色素p450(cyp)2c19抑制剂(例如，奥美拉唑)、强cyp 3a4抑制剂或圣约翰草(st.john’s wort)。
[0728]
研究治疗：
[0729]
使用浓度指导方法来评价什么剂量的玛伐凯泰会得到nhcm受试者的舒张期功能的改善。经由互动反馈系统将受试者以1:1:1比率随机化至3组：2个活性物治疗组和1个匹配安慰剂组。
[0730]
将5mg qd用作研究的起始剂量。活性物治疗组中的所有受试者均以5mg qd开始。评价受试者在第4周访视时取得的血液样品中的玛伐凯泰血浆浓度。基于在第4周收集的血浆浓度，在第6周访视时使用pk建模指导盲法剂量调整。安慰剂组中的受试者接受相同评估以保持盲法。研究药物以可用强度2.5mg、5mg、10mg和15mg提供于玛伐凯泰胶囊中。指示受试者在禁食条件下、在每天大约相同的时间并用8盎司水服用药物。
[0731]
第1组受试者的目标为200ng/ml的目标玛伐凯泰血浆浓度。为达到目标浓度，如果受试者的第4周浓度》450ng/ml，则将受试者的剂量降低至2.5mg qd；如果第4周浓度为110-450ng/ml，则将剂量保持在5mg qd；并且如果第4周浓度《110ng/ml，则将剂量增加至10mg qd。
[0732]
第2组受试者的目标为500ng/ml的目标玛伐凯泰血浆浓度。为达到目标浓度，如果受试者的第4周浓度》450ng/ml，则将受试者的剂量降低至2.5mg qd；如果第4周浓度为300-450ng/ml，则将剂量保持在5mg qd；如果第4周浓度大于或等于175ng/ml且小于300ng/ml，则将剂量增加至10mg qd；并且如果第4周浓度《175ng/ml，则将剂量增加至15mg qd。
[0733]
监测受试者的不良事件(ae)，包括高血浆浓度、收缩功能障碍、qt延长和lvef降低。如果达到以下阈值中的任一个，则中断受试者的药物：pk 1000或更大、或qtcf 500、或lvef 45％。具体地说，高血浆浓度定义为血浆浓度大于或等于1000ng/ml；qt延长定义为qtcf大于或等于500ms；并且lvef缩短定义为lvef小于或等于45％(包括lvef小于或等于30％的严重不良事件(sae))。
[0734]
还进行功效和药效学评估。在第4周、第8周、第12周和第16周取得静息经胸超声心动图测量值。分析了射血分数(2-d)和lv缩短分数，以及其他基线时超声心动图指标，包括舒张功能的指标。在受试者进行的标准症状限制运动测试之后，还进行运动后负荷超声心动图。运动后立即评价瞬时峰值lvot梯度。还进行了心肺运动测试(cpet)。在第1天和第16
周使用标准跑步机或立式自行车测功器进行cpet。鼓励受试者最大程度地表现以达到预期心率。评估任务的摄氧量(vo2)、二氧化碳产生(vco2)、呼气量(ve)、ve/vo2、通气效率(ve/vco2)、呼吸交换率、循环功率和代谢当量。
[0735]
还在研究期间进行了药物动力学评估。在第4周、第8周、第12周和第16周收集血液样品以用于玛伐凯泰血浆浓度评估。在第16周，取得剂量前和剂量后pk血液样品。
[0736]
研究终点：
[0737]
主要终点是治疗突发不良事件的频率和严重性。次要终点包括舒张期功能的超声心动图指标、nt-probnp水平、受试者报告的结果和通过穿戴式加速度计的身体活动。
[0738]
探索性终点：
[0739]
1.峰值vo2的从基线至第16周的变化，
[0740]
2.收缩功能的超声心动图指标(例如，lvef)的从基线至第16周的变化，
[0741]
3.舒张期功能的超声心动图指标(舒张早期中隔和侧向二尖瓣环运动的峰值速度[e']、舒张早期二尖瓣口血流的峰值速度[e]与e'的比[e/e']、e与后期二尖瓣口血流的峰值速度[a]的比[e/a]、肺动脉收缩压、左心房大小)的从基线至第16周的变化，
[0742]
4.nyha类别的从基线至第16周的变化，
[0743]
5.kccq分数的从基线至第16周的变化，
[0744]
6.eq-5d分数的从基线至第16周的变化，
[0745]
7.如通过hcmsq分数所评估的受试者报告的hcm症状严重性的从基线至第16周的变化，
[0746]
8.通过pgic和pgis问卷分数所评估的感知的症状严重性的从基线至第16周的变化，
[0747]
9.静息时(运动之前)和最大运动之后nt-probnp的从基线至第16周的变化，
[0748]
10.加速度计每日步数的从基线至第16周的变化，
[0749]
11.第16周至第24周舒张功能的超声心动图指标(e'、e/e'、e/a、肺动脉收缩压、左心房大小)的变化，
[0750]
12.第16周至第24周nyha类别、kccq分数、eq-5d分数、hcmsq分数以及pgic和pgis问卷分数的变化，
[0751]
13.第16周至第24周静息时nt-probnp的变化。
[0752]
还研究了复合功能终点并描述在下文。
[0753]
结果：
[0754]
将59名参与者19/21/19随机化至200ng/ml/500ng/ml/安慰剂。基线特征示于表3.1。40名参与者具有可检测的ctni水平，并且其中，19名(32％)具有升高的ctni(》0.03ng/ml或》第99百分位数；13名参与者接受玛伐凯泰并且6名参与者接受安慰剂)。对于具有可检测的ctni的那些参与者，基线几何平均ctni水平在合并玛伐凯泰组中为0.03ng/ml并且在安慰剂组中为0.05ng/ml。59名参与者中有25名(42.4％)的基线e/e'
平均
升高(》14)。
[0755]
表3.1：人口统计和基线特征
[0756]
[0757][0758]
*第99百分位数，bmi，身体质量指数；iqr，四分位数间距；sd，标准偏差。
[0759]
主要研究目标是证明在患有nhcm的受试者中的安全性和耐受性，其已实现。玛伐凯泰组中的不良事件(ae)率大于安慰剂组。所报告的大多数ae和治疗突发ae(teae)的严重性是轻度或中度并且是可逆或自我解决的。安慰剂组(21％)中严重不良事件(sae)的发生频率是接受玛伐凯泰的受试者(10％)的两倍。在活性药物组中的五名受试者中，短暂射血分数降低至低于45％的计划定义的阈值。
[0760]
lvef的总体变化如下：[平均变化％(sd)]：第1组-2.3％(5.3)；第2组-5.6％(9.7)；合并玛伐凯泰-4.1％(8.0)；安慰剂-2.3％(4.9)。在第11周至第12周的计划性超声心动图评估在接受活性物治疗的40名参与者中鉴定出5名参与者(12.5％；2名参与者在第1组中，3名在第2组中)，其lvef降低至≤45％(范围为38％-45％)，根据预先指定的停止规则，中断研究药物。5名参与者中有四名(3名在第2组中并且1名在第1组中)在第6周接受从5mg至10mg的计划定义的浓度目标剂量向上滴定。第五名参与者(参与者5，第1组)保持5mg。
[0761]
对于意向治疗群体，在16周时活性物组与安慰剂组之间生物标志物nt-probnp的探索性终点有统计学显著的差异，与安慰剂组相比，其在两个治疗队列中接受玛伐凯泰的
受试者中的水平显著降低(p＝0.004)。合并玛伐凯泰组中在第16周时nt-probnp几何平均值降低了53％(第1组中为47％，第二组中为58％)，与之相比，安慰剂组中降低了1％，几何平均值差分别为-435pg/ml和-6pg/ml(合并玛伐凯泰组与安慰剂组之间的差的p＝0.0005)。参见图8。在第4周至第16周的所有时间点，合并玛伐凯泰组中的nt-probnp低于安慰剂组。在向两个组提供的每天5mg给药的第4周，注意到nt-probnp的初始下降。第2组参与者示出了在第8周(第6周滴定之后)nt-probnp的进一步降低，与剂量依赖性效果一致。这些较低的nt-probnp水平保持至第16周，并且在中断药物之后在第24周增加至基线值。nt-probnp是完全确立的心脏壁压力的生物标志物，并且升高的nt-probnp水平与心脏衰竭相关的死亡或住院、进展至末期疾病和中风的较高风险相关联。通过elecsys probnp ii免疫测定在cobas平台上测量nt-probnp。
[0762]
在被认为处于发病率和死亡率的较高风险中的具有升高的心肌肌钙蛋白的受试者中，对于接受治疗相对于安慰剂的受试者，跨越症状、功能、心脏压力生物标志物和舒张顺应性的多个终点，均观察到表明临床益处的有意义的趋势。
[0763]
另外，在具有升高的心脏充盈压(通过e/e'测量)的受试者亚组中观察到类似趋势，表明降低的左心室压力驱动的改善，这与玛伐凯泰的目标机制一致。
[0764]
除一致的安全性概况之外，试验确定了其能够鉴定出可从玛伐凯泰治疗获得益处的具有舒张功能障碍的受试者概况。在美国，有三百万人患有舒张功能障碍疾病，称为hfpef，在历史上，他们被视为单一群并以无差别的方式治疗。利用maverick试验的数据，现在可将这些受试者分成亚型，患有hcm的那些受试者和未患有hcm的那些受试者，并且以“精确”有效的方式推进玛伐凯泰的开发。
[0765]
对于具有升高的肌钙蛋白水平的受试者，与安慰剂组相比，在合并的治疗组(第1组和第2组)中，观察到若干参数(参见下表中加星号的参数)并且尤其关于中位e/e'比(静息)、平均e/e'比(静息)、血清nt-probnp和峰值vo2的数值改善。参见下表3.2。升高的肌钙蛋白水平与心肌纤维化的心脏磁共振成像证据相关联，心肌纤维化是hcm的明确定义的预后因素。
[0766]
表3.2
[0767][0768][0769]
另外，在基线时具有升高的心肌肌钙蛋白i(ctni)的亚组中，在第16周，13名研究受试者中有11名(84.6％)的ctni水平与基线相比降低，并且13名受试者中有2名(15.4％)保持不变。13名受试者中11名减少的％减少的范围为12.5％至75.0％。所治疗的个体展示出心肌肌钙蛋白i从基线的30％-80％变化百分比。在第16周停止研究药物之后，合并玛伐凯泰组的ctni水平增加至基线到第24周为止。参见图9和图10。所述治疗与nt-probnp和ctni的显著的剂量依赖性减小相关联，表明nhcm患者的心肌壁压力和心脏损伤得到改善，并且大体上表明了生理益处。使用abbott stat architect平台测量ctni。
[0770]
在意向治疗(itt)群体中，ctni水平也显著下降。合并玛伐凯泰组中在第16周时
ctni几何平均值降低了34％，与之相比，安慰剂组中降低了4％，几何平均值差分别为-0.008ng/ml和 0.001ng/ml(p＝0.009)。参见表3.3。在第16周停止研究药物之后，合并玛伐凯泰组的ctni水平增加至基线到第24周为止。
[0771]
表3.3：itt群体中功效和药效学参数的变化
[0772]
[0773]
[0774][0775]
*呈现了变化百分比。
[0776]
使用advia centaur xpt免疫测定系统(siemens)对基线和第16周的存库血清样品进行高灵敏度ctni(hs-ctni)的事后分析。hs-ctni的结果证实在玛伐凯泰治疗的情况下ctni的降低。参见图11a。hs-ctnt的结果也证实心肌肌钙蛋白水平降低的趋势。参见图11b。还使用advia centaur xpt免疫测定系统(siemens)对基线和第16周的存库血清样品进行hs-ctnt测定。
[0777]
在合并玛伐凯泰组中，第4周nt-probnp的变化与第16周ctni的变化之间有统计学显著的相关性(r＝0.45，p＝0.006)。参见图12。在安慰剂组中未见到显著的相关性(r＝-0.31，p＝0.212)。
[0778]
基线ctni升高的参与者的关键功效和药效学参数的从基线的变化呈现于表3.4中。
[0779]
表3.4：基线时ctni升高的亚组中功效和药效学参数的从基线的变化
[0780][0781][0782]
升高的ctni定义为》0.03ng/ml(》第99百分位数)。
[0783]
进行了探索性分析以评估16周玛伐凯泰治疗对舒张功能的echo参数(e/e'、e'速度)和复合功能终点的影响，所述复合功能终点定义为：
[0784]
1)pvo2的至少1.5ml/kg/min的改善和一个或多个nyha类别的降低，或
[0785]
2)pvo2的至少3.0ml/kg/min的改善并且nyha类别没有恶化。
[0786]
通过核心实验室(cardio-metabolic diagnostic research institute,palo alto,ca)在基线和第16周确定了基于标准cpet的pvo2。在itt群体中，跨治疗组未鉴定出e/e'或e'速度的显著变化。对于具有升高的基线e/e'的参与者，关键功效和药效学参数的从基线的变化呈现于表3.5中。
[0787]
表3.5：基线时e/e'升高的亚组中功效和药效学参数的从基线的变化
[0788][0789]
在itt组中达到复合功能终点的参与者群体中未观察到明显差异，第1组，16％参与者；第2组，29％参与者；安慰剂组，22％参与者(p》0.05)。然而，当分析基线时具有升高的ctni(》第99百分位数)或e/e'平均(》14)的参与者(21名参与者接受玛伐凯泰并且12名参与者接受安慰剂)的亚组(“组合亚组”)时，33％玛伐凯泰治疗的参与者满足复合功能终点，而安慰剂治疗的参与者都没有达到此终点(p＝0.03)。参见图13和表3.6。因此，在此疾病表达更严重(由基线升高的e/e'和/或基线升高的ctni反映)的参与者亚组的初始探索性分析中，玛伐凯泰疗法与改善的pvo2和/或nyha类别相关联。基于表3.4和3.5的数据，跨症状和功能的多种生物标志物和参数出现了有利的趋势，包括：升高的肌钙蛋白亚组：峰值vo2、nyha、e/e'和kccq；以及升高的e/e'亚组：峰值vo2、e/e'、lvedv和kccq。因此，此亚组可从玛伐凯泰疗法获益最多。
[0790]
表3.6：组合亚组中的复合功能终点*(即，具有基线升高的ctni或e/e'平均》14)。
[0791][0792]
*复合功能终点是pvo2的≥1.5ml/kg/min增加和≥1nyha类别改善；或pvo2的≥3.0ml/kg/min增加并且nyha类别没有恶化
[0793]
在nt-probnp水平与pvo2(maverick患者亚组中临床益处的标志物(即，升高的肌钙蛋白和/或升高的e/e'))之间观察到负相关性。参见图14。
[0794]
实施例4.玛伐凯泰的过量给药
[0795]
用分离的成年大鼠心室肌细胞在体外进行和用麻醉大鼠在体内进行的实验确定了，β肾上腺素激动剂(分别为异丙基肾上腺素和多巴酚丁胺)可抵消玛伐凯泰的药理学效果。因此，在玛伐凯泰临床试验中，如果受试者经历可能与由施用玛伐凯泰引起的心输出量减小相关的ae，则应考虑施用治疗剂量的β肾上腺素激动剂(例如，5至10μg/kg/min多巴酚丁胺输注)。额外支持性指标例如静脉内体积补充和/或使用动脉血管收缩剂(α肾上腺素激动剂)可补足β肾上腺素激动剂的使用。
[0796]
方法：评估了一组有知觉的sd(sprague-dawley)大鼠的玛伐凯泰诱导的心脏抑制对正性肌力挑战的反应性。在这些动物中，经由在单剂量施用mava(以4mg/kg，po)之后3小时给予的多巴酚丁胺( dob，10ug/kg/min iv，10min，n＝7)或左西孟旦( levo，0.3μmol/kg iv经30min；n＝6)挑战评估功能储备。在三个分开的时间点/天记录心脏功能/几何性质并比较：给药之前(即，基线时)和给药后3小时(在肌力挑战之前以及期间)；为了说明负荷条件中左西孟旦诱导的变化，在levo治疗的大鼠( levo/f，0.9％nacl，在30ml/kg/h下iv)中短期前负荷恢复之后进行额外超声心动图检查。
[0797]
在这些实验中，使用高频转换器和胸骨旁长轴经胸切面(vevo2100,visualsonic)测量左心室短轴缩短率(fs)、收缩效能的指数以及lv尺寸/容积和心率。fs定义为收缩末期(lvesd)与舒张末期(lvedd)之间左心室的内部尺寸/直径的舒张末期归一化的变化(即，fs＝100
·
[lvedd-lvesd]/lvedd)。假定teichholz模型导出lv容积(lvv＝7
·
[2.4 lvid]-1
·
lvid3)。
[0798]
另外，在具有正常心脏功能的、有知觉的、充分配备仪器的(lvpv组)狗(n＝8)中经由短期β-ar挑战(多巴酚丁胺：2、5和10ug/kg/min iv)评价mava(以1.5mg/kg po，经由管饲)对心脏储备的效果。在对照治疗和mava治疗的动物中，在正常心脏生理条件下(n＝4)以及在经由选择性β-ar阻断( bb，美托洛尔0.5
±
0.1mg/kg po tid；n＝4)或l型ca2 通道阻断( ccb，维拉帕米，在5
±
1mg/kg po tid下；n＝4)诱导的(轻度)伴发心脏抑制下，在给药
之前/之后( 3小时)进行这些挑战；在mava治疗之前7天内建立药理学阻断。在稳定状态下评价峰值和剂量-反应。
[0799]
在整个这些实验中，以数字方式获得(1000hz)模拟信号并用数据采集/分析系统(iox；emka technologies)连续记录。从lv压力信号导出心率(hr)、收缩末期(esp)和舒张末期压力(edp)、以及压力上升/下降的峰值速率(dp/dtmax和dp/dtmin)、收缩力指数(ci：在dp/dtmax下的dp/dt/p)和心肌松弛的时间常数(tau1/2，从dp/dtmin的50％衰减的时间)。同时，从来源于植入的心肌晶体的lv容积信号测量收缩末期(esv)和舒张末期容积(edv)。假定teichholz模型导出lv容积，并且计算每搏输出量(sv＝edv-esv)、射血分数(ef＝sv/edv)以及心输出量(co＝sv
·
hr)；在一小部分动物中，从来源于植入的主动脉血流问题的数据验证sv和co值。在每个实验中，还使用基于遥测的lv压力和晶体来源的容积信号，在心脏前负荷减少(通过植入的套袋的充气来短暂闭塞下腔静脉)的短时间段期间评价lv压力-容积关系。通过使用线性模型的软件(iox；emka technologies)导出前负荷补充搏功(prsw；搏功相对于edv)和收缩末期压力-容积关系(espvr；收缩末期弹性，ees)，并且用作与负荷无关的肌力指数。通过有效的动脉弹性估计心室负荷(ea＝esp/sv)。另外，将舒张末期功能性左心室僵硬度(lv-b)估计为线性舒张末期压力-容积关系(edpvr)的斜率，而将edv/edp用作lv扩张性的指数。
[0800]
多巴酚丁胺(合成β-ar激动剂)和左西孟旦(磷酸二酯酶-3抑制剂)成功地解救/恢复了暴露于超治疗剂量玛伐凯泰的健康大鼠的超声心动图来源的收缩功能指数(导致射血分数的约50％减小)。在有知觉的长期配备仪器的狗中注意到类似的观察结果。在狗中，尽管诱导了抑制，但在短期玛伐凯泰治疗之前(即，对照条件)和当时，多巴酚丁胺触发了相当的每搏输出量/心输出量补充；值得注意的是，mava减弱了dp/dtmax和ci中的β-ar升高。此外，在这些动物中，玛伐凯泰不仅允许收缩期补充，还增强了在任何给定dp/dtmax获得下β-ar诱导的加速tau(和/或dp/dtmin，数据未显示)，观察结果与上文指出的心肌扩张性的改善一致。
[0801]
实施例5.myk-461-019试验：在具有射血分数保留型心脏衰竭(hfpef)以及心肌肌钙蛋白-i和/或nt-probnp的长期升高的患者中的玛伐凯泰(myk-461)的探索性、开放式、概念验证研究
[0802]
这项研究将是在大约35-40名具有(症状性)hfpef的诊断和升高的hs-ctni或nt-probnp的能走动的参与者(如纳入/排除标准中所定义)中施用玛伐凯泰的多中心、探索性、开放式研究。进入研究而hs-ctni未升高(》第99百分位数)的参与者的数目限于23。参与者将接受玛伐凯泰的26周疗程，之后进行8周洗除期。所有参与者初始接受每天经口2.5mg。在第14周，如以下研究治疗章节中所定义，可将一些参与者的剂量增加至每天经口5mg。
[0803]
研究治疗：
[0804]
这项研究中所用的玛伐凯泰的剂量为2.5和5mg。基于在第12周访视时测量的生物标志物(hs-ctni和nt-probnp)和左心室射血分数(lvef)进行第14周的剂量调整。
[0805]
对于进入研究且hs-ctni》第99百分位数的参与者，如果满足以下条件，则在第14周将剂量增加至5mg：
[0806]
1.相对于所有可用治疗前值(筛选前、筛选和第1天剂量前)的平均值，hs-ctni(第12周)未降低至少30％；以及
[0807]
2.静息lvef(第12周)未降低≥15％(从所有可用筛选和第1天剂量前静息lvef的平均值的相对减小)；以及
[0808]
3.从所有可用筛选和第1天剂量前静息测量结果的平均值，nt-probnp未增加》50％
[0809]
如果核心实验室确定，由于技术因素而不可能精确定量估计第12周echo的lvef，则可利用计划外访视的重复echo(如果到第14周进行)来实现此目的。如果这不可能，则可利用第12周tte的lvef的定性评估。
[0810]
对于进入研究且nt-probnp升高并hs-ctni≤第99百分位数的参与者，如果满足以下条件，则在第14周将剂量增加至5mg：
[0811]
1.相对于所有可用治疗前值(筛选前、筛选和第1天剂量前)的平均值，nt-probnp(第12周)未降低至少50％或增加至少50％；以及
[0812]
2.静息lvef(第12周)未降低≥15％(从所有可用筛选和第1天剂量前静息lvef的平均值的相对减小)
[0813]
还在所有访视之后，基于在访视中测量的lvef，规定暂时或永久治疗中断：
[0814]
●
如果当地超声波检查医师确定lvef≤45％：在这些情况下，超声波检查医师除通知研究人员之外，还应与至少另外一名有资格进行超声心动图评估的专业人员(可以是研究人员)一起审查并重新测量实验值。如果在当地确认了结果(lvef≤45％)，则将永久中断研究药物。
[0815]
●
如果中心echo实验室确定lvef从基线降低(相对减少)20％(所有筛选/剂量前值的平均值)或者lvef《50％但》45％，则将暂时中断研究药物两周。如果中心核心实验室认为tte质量不足以精确估计lvef，则应尝试获得重复计划外tte以实现此目的；然而，如果这不可能或如果仍不可定量估计lvef，则核心tte实验室应定性地确定lvef是否有可能《50％，并且将此信息用于给药。
[0816]
●
如果当地研究人员被通知非研究tte的lvef《50％，则应暂时中断研究药物并获得tte影像以用于核心tte实验室审查。如果核心tte实验室确定tte的lvef≤45％，则必须永久中断研究药物。如果核心tte实验室确定lvef《50％但》45％：应遵循上文(2)中的程序。
[0817]
如果根据(2)暂时中断研究药物，如果重复tte显示参与者不再满足导致后续tte的暂时中断的标准，则可在2周之后重新开始研究药物。无论暂时中断时的剂量如何，重新开始时的剂量均为2.5mg。如果在重新开始研究药物之后，参与者第二次满足暂时中断的标准，则将永久中断研究药物。
[0818]
研究目标：
[0819][0820]
研究标准
[0821]
[0822]
[0823][0824]
研究终点：
[0825]
[0826][0827]
实施例6.valor试验：在符合室间隔减容疗法的条件的患有症状性、阻塞性、肥厚性心肌症的成人中评价玛伐凯泰的随机化、双盲、安慰剂对照研究
[0828]
这是一项评价玛伐凯泰治疗对减少在基于美国心脏病学会基金会(accf)/美国心脏学会(aha)和/或欧洲心脏病学会(esc)指南(即，指南)患有症状性、阻塞性、肥厚性心肌症(ohcm[也称为hocm])的符合室间隔减容疗法(srt)的条件的受试者中进行的srt手术的数目的效果的3期研究。这项研究的数据将补足在患有症状性ohcm受试者中玛伐凯泰的完成的myk-461-004(pioneer-hcm)和正在进行的myk-461-005(explorer-hcm)研究的结果并有可能将玛伐凯泰的益处扩大至具有对于最大药物疗法是难治性的重度症状的ohcm患者群体。
[0829]
研究目标和终点：
[0830]
研究的主要、次要、探索性和药物动力学(pk)目标如下：
[0831]
[0832][0833]
总体设计：
[0834]
这是对≥18岁患有ohcm、满足srt的accf/aha和/或esc指南(例如，lvot梯度≥50mmhg和nyha iii-iv类)且转介来接受侵入性手术的男性和女性进行的3期、随机化、双盲、安慰剂对照的多中心研究。完成筛选评估之后，将有资格的受试者1:1随机化至玛伐凯泰或安慰剂治疗组。通过推荐的srt手术类型(肌切除术或酒精中隔消融[asa])和nyha功能类别将随机化分层。
[0835]
研究持续时间将长达138周，包括2周筛选期(第-2周)、128周治疗和8周治疗后随访(第136周)。
[0836]
有如下3个给药期：
[0837]
●
安慰剂对照给药期(第1天至第16周)：受试者将接受双盲玛伐凯泰或安慰剂每天一次，持续16周。
[0838]
●
活性物对照给药期(第16周至第32周)：所有受试者将接受玛伐凯泰每天一次，持续16周。剂量将是盲法的。
[0839]
●
长期扩展(lte)给药期(第32周至第128周)：所有受试者将接受玛伐凯泰每天一次，持续96周。剂量将保持盲法，除非在完成主要分析之后，主持者选择揭盲。
[0840]
研究程序和治疗：
[0841]
●
在筛选、第1天、每4周直至第32周、之后每12周直至第128周(eot)和第136周(研究结束)进行研究访视。必须在第1天、以及第8周、第16周、第24周和第32周、每12周直至第
128周和第136周在研究中心进行访视。对于所选的场所，可在第4周、第12周、第20周和第28周由主持者签约的合格家庭健康护理专业人员在受试者家中进行研究访视。在任何时间(除srt之外)提前中断研究药物的受试者将在研究药物中断的14天内进行治疗中断访视并且之后将每24周进行追踪，直至第128周。
[0842]
●
在第1天，将符合条件的受试者经由互动反馈系统(ixrs)以双盲访视随机化至玛伐凯泰或安慰剂组。通过推荐的srt手术类型(肌切除术或asa)和nyha功能类别将随机化分层。受试者开始口服5mg玛伐凯泰或匹配安慰剂每天一次，持续16周，随后针对剂量调整进行评估。
[0843]
●
在第16周、第32周、第80周和第128周，重新评价受试者的srt资格。研究人员将确认受试者保持最大药物疗法，确定nyha类别并在电子病例报告表(ecrf)中输入信息。应尽一切努力使在筛选时评价nyha的同一研究人员也在第16周、第32周、第80周和第128周评价nyha。独立地并对研究人员不知情，将进行tte以评估静息时、激发和运动后的lvot梯度。在第16周和第32周，在核心超声心动图实验室读取tte，并且核心实验室将分类lvot梯度结果(《50mmhg或≥50mmhg)报告给研究场所。在第80周和第128周，通过场所读取的超声心动图确定lvot《50mmhg或≥50mmhg。在将nyha结果输入于ecrf中之前，研究人员始终对lvot梯度结果不知情。研究人员将审查药物疗法、nyha功能类别和lvot的结果，所述研究人员将确定受试者是否满足srt的accf/aha和/或esc资格标准(是或否)。研究人员将与受试者讨论建议。如果建议进行srt，则受试者可在≥6周的建议研究药物洗除期之后在建议的hcm中心安排进行srt，或者受试者可拒绝建议并保持接受研究药物。
[0844]
●
在第16周评估之后，玛伐凯泰治疗组中选择继续治疗(即，决定不进行srt)的受试者将继续以他们在第16周接受的剂量每天一次给药玛伐凯泰，再持续16周；安慰剂组中选择继续治疗(即，决定不进行srt)的受试者将给药5mg玛伐凯泰每天一次，持续16周，随后针对剂量调整进行评估(安慰剂-活性物组)。在活性物对照给药期期间，玛伐凯泰剂量保持盲法。
[0845]
●
在第32周评估之后，选择继续治疗(即，决定不进行srt)的所有受试者(玛伐凯泰组和安慰剂-活性物组)将继续以他们在第32周接受的剂量每天给药玛伐凯泰，再持续96周，至第128周(eot)。在lte给药期期间，玛伐凯泰剂量保持盲法，除非在完成主要分析之后，主持者选择揭盲。在第80周和第128周重新评价受试者的srt资格。
[0846]
●
在研究期间，可基于lvef和lvot，通过在核心超声心动图实验室读取的tte并根据滴定指南，对剂量进行滴定。在整个研究中，经由ixrs，以盲法方式进行所有剂量调整。
[0847]
●
在安慰剂对照给药期(第1天至第16周)期间，针对是否有可能在第4周向下滴定以及在第8周和第12周向上滴定，对所有受试者进行评价。尽管评价了安慰剂组的受试者的剂量滴定，但其仍保持接受安慰剂。
[0848]
●
在活性物对照给药期(第16周至第32周)期间，针对是否有可能在第20周向下滴定以及在第24周和第28周向上滴定，对安慰剂-活性物组中在第16周开始给药玛伐凯泰的受试者进行评价。
[0849]
●
在lte给药期(第32周至第128周)期间，如果场所读取的valsalva操作lvot梯度≥30mmhg且lvef≥50％，则可在第32周之后任何计划的访视时向上滴定玛伐凯泰剂量。在lte给药期间的所有剂量增加均必须在实施之前得到医学监测人员批准。在lte期期间增加
玛伐凯泰剂量的受试者将在给药增加之后4周进行计划外研究访视，然后恢复常规研究访视计划。
[0850]
●
可在任何时候针对安全性向下滴定剂量。在整个研究中监测安全性。
[0851]
●
表6.0提供研究的剂量滴定指南
[0852]
表6.0剂量滴定指南
[0853][0854][0855]
研究方案：
[0856]
研究方案示于图15中。
[0857]
研究方案说明：
[0858]
a在安慰剂对照给药期(第1天至第16周)期间，针对是否有可能在第4周向下滴定以及在第8周和第12周向上滴定，通过超声心动图核心实验室独立评估tte并根据剂量滴定指南，对受试者进行评价。可在任何时候针对安全性向下滴定剂量。
[0859]
b针对是否有可能在第20周向下滴定以及在第24周和第28周向上滴定，对安慰剂-活性物组中在第16周开始给药玛伐凯泰的受试者进行评价。可在任何时候针对安全性向下滴定剂量。
[0860]
c在长期扩展(lte)给药期(第32周至第128周)期间，如果场所读取的valsalva操作lvot梯度≥30mmhg且lvef≥50％，则可在第32周之后任何计划的访视时向上滴定玛伐凯泰剂量。在lte给药期间的所有剂量增加均必须在实施之前得到myokardia医学监测人员批准。在lte期期间增加玛伐凯泰剂量的受试者将在给药增加之后4周进行未排程研究访视，然后恢复常规研究访视计划。可在任何时候针对安全性向下滴定剂量。
[0861]
d在研究期间的任何时候，受试者可退出研究药物并在≥6周建议研究药物洗除期之后在公认的hcm中心进行srt。中断研究药物以进行srt的受试者将在14天内接受eot评估，并且在治疗中断之后8周(或在srt之前，以较早时间为准)接受研究场所评估不良事件的电话随访。从srt日期至第128周，每24周追踪受试者。
[0862]
研究药物计划：
[0863]
在第1天，受试者将开始盲法给药玛伐凯泰或匹配安慰剂每天一次，持续16周(安慰剂对照期)。在第16周研究评估之后，玛伐凯泰组的受试者继续接受玛伐凯泰，并且安慰剂组的受试者开始给药玛伐凯泰，从第16周至第32周每天一次(活性物对照期)。在活性物对照期期间，玛伐凯泰剂量保持盲法。从第16周开始并在研究的整个剩余时间，将安慰剂组称为安慰剂-活性物组。在第32周评估之后，所有受试者继续接受每天一次玛伐凯泰，直至第128周(lte期)。在lte期期间，玛伐凯泰剂量保持盲法，除非在完成主要分析之后，主持者选择揭盲。
[0864]
评价标准：
[0865]
功效：主要终点是以下的复合：1)在第16周之前或在第16周决定进行srt的受试者的数目；以及2)玛伐凯泰组与安慰剂组相比在第16周符合srt指南条件但拒绝的受试者的数目。
[0866]
安全性：安全性评估包括监测ae和合并用药、安全性实验室评估、体格检查、生命体征测量值、tte、心脏活动监测和ecg。
[0867]
srt评价：
[0868]
筛选时，研究人员将确认受试者的nyha功能类别并基于accf/aha和/或esc指南确认其srt资格。在研究期间的任何时候，受试者可退出研究药物并在≥6周建议研究药物洗除期之后在公认的hcm中心进行srt。中断研究药物以进行srt的受试者将在14天内接受治疗结束(eot)评估，并且在治疗中断之后8周(或在srt之前，以较早时间为准)接受研究场评估不良事件(ae)的电话随访。从srt日期至第128周，每24周追踪受试者。
[0869]
在第16周、第32周、第80周和第128周，通过最大药物疗法、nyha功能类别和tte，重新评价受试者的srt资格。应尽一切努力使在筛选时评价nyha的同一研究人员也在第16周、第32周、第80周和第128周评价nyha。在第16周和第32周，在研究人员确定nyha之后，核心超声心动图实验室将lvot《50mmhg或≥50mmhg透露给场所。研究人员将作出基于指南的srt建议(是或否)。受试者需要在48小时内决定是接受srt建议还是继续研究治疗。在第80周和第128周，通过场所读取的超声心动图确定lvot《50mmhg或≥50mmhg。
[0870]
在50名受试者完成评估功效结果的第16周研究访视之后，进行中期分析。
[0871]
纳入标准：
[0872]
(a)能够理解并遵守研究程序，理解研究涉及的风险，并在起始任何研究特有的程序之前，根据联邦、当地和机构指导提供书面知情同意。
[0873]
(b)筛选时至少18岁。
[0874]
(c)筛选时体重》45kg。
[0875]
(d)声窗足以实现准确的tte(参考中央超声心动图实验室的操作手册)。
[0876]
(e)经诊断患有ohcm(最大中隔厚度≥15mm或≥13mm伴有hcm家族史)，与当前accf/aha 2011和/或esc 2014指南一致，并且满足其如下侵入性疗法建议：
[0877]
a临床标准：尽管最大程度耐受了药物疗法，但有重度呼吸困难或胸痛(nyha iii或iv类)或ii类伴劳力性症状，诸如劳力诱导的晕厥或濒临晕厥，
[0878]
b血液动力学标准：与中隔肥大相关的≥50mmhg的静息或激发(即，valsalva或运动)时动态lvot梯度(由核心超声心动图实验室读取)；以及
[0879]
c解剖学标准：在个别操作者的判断中，目标前中隔厚度足以安全且有效地进行手术。
[0880]
(f)在过去12个月内转介或主动考虑接受srt手术并愿意进行srt手术。
[0881]
(g)转介或考虑asa的受试者必须具有足够操作人员进行手术的冠状动脉解剖结构。
[0882]
(h)筛选时记录的静息氧饱和度≥90％。
[0883]
(i)根据核心超声心动图实验室读数，筛选时记录的lvef≥60％。
[0884]
(j)女性受试者未怀孕或不在哺乳期。
[0885]
排除标准：
[0886]
1.先前参与过玛伐凯泰临床研究(未能通过先前玛伐凯泰研究的筛选的个体可参与)。
[0887]
2.对玛伐凯泰制剂的任一组分过敏。
[0888]
3.参与了临床试验，其中受试者在筛选之前30天或相应消除半衰期的至少5倍时间内(以较长时间为准)接受了任何研究药物(或当前正使用研究设备)。
[0889]
4.模拟ohcm的、引起心脏肥大的已知浸润性或贮积病症，诸如法布里病、淀粉样变性或努南综合征伴lv肥大。
[0890]
5.在研究之前32周期间计划侵入性手术。
[0891]
6.乳头状肌或二尖瓣需要修复或计划任何其他心内手术(然而，如果在srt手术期间发现需要进行二尖瓣修复，则受试者将继续研究的追踪)。
[0892]
7.对于接受β阻断剂、钙离子通道阻断剂或丙吡胺的个体，在筛选之前《14天有这些药物的任何剂量调整或在研究之前16周期间有预期的方案变化。
[0893]
8.妨碍直立运动负荷测试的任何医学疾患。
[0894]
9.阵发性、间歇性心房颤动，并且在筛选时，根据研究人员对受试者的心电图(ecg)的评价，存在心房颤动，
[0895]
10.持久性或永久性心房颤动，并且受试者在筛选之前≥4周内未进行抗凝和/或在筛选之前≤6个月未充分控制心率。
[0896]
11.先前用侵入性室间隔减容(外科肌切除术或经皮asa)治疗。
[0897]
12.在研究之前32周期间有计划的可植入icd放置或脉冲发生器变化。
[0898]
13.如果受试者具有左枝传导阻滞，当qrs间期《120ms时，fridericia校正的qt间期(qtcf)》500ms或当qrs≥120ms时，qtcf》520ms。
[0899]
14.急性或严重的共患病(例如，重大感染或血液、肾脏、代谢、胃肠道或内分泌功能障碍)，其根据研究人员的判断，可导致研究参与提前终止或干扰对研究中的功效和安全性评估的测量值或解释
[0900]
1.限制运动能力或全身动脉氧饱和度的肺部疾病
[0901]
2.在筛选之前10年内具有恶性疾病史：
[0902]
1.已成功治疗非转移性皮肤鳞状细胞或基底细胞癌或已充分治疗原位宫颈癌或原位乳腺导管癌的受试者可纳入研究
[0903]
2.在筛选之前多于10年内无癌症的患有其他恶性肿瘤的受试者可纳入研究
[0904]
15.研究人员人员认为可对受试者安全造成风险或干扰研究评价、程序或完成的任何其他临床上显著的病症、疾患或疾病的历史或证据。
[0905]
16.如通过中心实验室所评估，筛选时安全性实验室参数(化学、血液学、凝血和尿分析)在正常限度(根据中心实验室参考范围)外；然而，如果安全性实验室参数在正常限度外的受试者满足所有以下标准，则可纳入：
[0906]
a.研究人员认为在正常限度外的安全性实验室参数在临床上不重要
[0907]
b.如果有丙氨酸氨基转移酶或天冬氨酸氨基转移酶结果，则值必须《3倍实验室参考范围的上限
[0908]
c.经体型调整的估计肾小球过滤率≥30ml/min/1.73m2。
[0909]
17.筛选时针对人类免疫缺陷病毒、丙型肝炎病毒或乙型肝炎病毒感染的血清学测试呈阳性；乙型肝炎s抗体阳性除外，其是免疫的标志物。
[0910]
18.先前用心毒性剂诸如多柔比星或类似药物进行治疗。
[0911]
19.不能遵守研究要求，包括要求到研究场所访视的次数。
[0912]
研究评估的计划
[0913]
表6.1研究评估的计划(筛选至第32周)
[0914]
[0915]
[0916][0917]
ae＝不良事件；β-hcg＝β人绒毛膜促性腺激素；ecg＝心电图；eq-5d-5l＝euroqol五维5级问卷；fsh＝卵泡刺激激素；fu＝随访；hcm＝肥厚性心肌症；hiv＝人类免疫缺陷病毒；icd＝植入式心脏复律除颤器；kccq-23＝堪萨斯市心肌症问卷(23项版)；nyha＝纽约心脏协会；pk＝药物动力学；srt＝室间隔减容疗法；tte＝经胸超声心动图检查
[0918]a在第4周开始，每个研究访视的窗口为 7天。不管在窗口内哪一天进行研究访视，下一次访视均应遵循基于第1天访视日期的访视计划。研究访视可进行数天。
[0919]b在研究访视当天，应延迟研究药物给药，直到完成研究评估之后并且研究员工通知受试者接受其每日剂量。
[0920]c在筛选时、第1天、第16周和第32周访视时获得生命体征，包括体温、心率(hr)、呼吸速率(rr)和血压(bp)。在所有其他访视时，生命体征将仅包括hr、rr和bp。
[0921]d应尽一切努力使同一研究人员在筛选时、第16周和第32周评价nyha功能类别。
[0922]e在筛选时，进行完整的体格检查包括神经检查(粗大动作和深部肌腱反射)、身高和体重和以下评估：一般外貌、皮肤、头颈部、嘴巴、淋巴结、甲状腺、腹部、肌肉骨胳、心血管、神经和呼吸系统。在所有其他现场访视中，将进行简化心肺体格检查。
[0923]f在收集kccq-23和eq-5d-5l评估的研究访视，所述评估应在任一其他程序之前完成。
[0924]g在筛选时、第16周和第32周，在运动后负荷tte之前≥4小时内，受试者应避免进食。
[0925]h在筛选时以及第4周至第32周的所有研究访视，在给药之前和休息10分钟之后进行单12导联ecg。每次ecg完成，获得10秒纸质ecg并留存在受试者的源文件中。
[0926]i在筛选时、第12周和第28周访视应用霍特监测器并分别在第1天、第16天和第32天访视时取回。如果受试者对霍特监测器所用的粘合剂有不良反应，则可免除监测要求。
[0927]j在筛选时、第12周和第28周访视应用手腕式加速度计并分别在第1天、第16天和第32天访视时取回。
[0928]k可在筛选时或在第一天给药之前进行icd下载。
[0929]
l hcm基因分型需要单独任选的同意书。如果受试者已进行了hcm基因分型，则他们可同意提供其结果，所述结果将记录在电子病例报告表中。
[0930]m收集血液样品以用于可能的药物遗传学分析需要单独任选的同意书。
[0931]n在筛选时、第16周和第32周，在运动后负荷tte之前收集nt-probnp和心肌肌钙蛋白的血液样品。
[0932]o筛选时对绝经后女性受试者进行fsh测试，以确认绝经后状态。
[0933]
p
仅对有生育能力的女性进行妊娠评估。如果在任何时候出现阳性结果，则应进行血清妊娠测试。
[0934]q在针对剂量滴定的tte评估之后至多7天，可进行研究药物分配。
[0935]r如果研究场所将心肺运动测试(cpet)用作srt评价的标准护理，则srt的评价包括cpet，但其不是必需的。
[0936]
表6.2研究评估的计划(第44周至第136周)
[0937]
[0938][0939]
ae＝不良事件；β-hcg＝β人绒毛膜促性腺激素；d＝天；ecg＝心电图；eos＝研究结束；eot＝治疗结束；icd＝植入式心脏复律除颤器；nyha＝纽约心脏协会；pk＝药物动力学；tte＝经胸超声心动图检查；uv＝计划外访视
[0940]a在第4周开始，每研究访视的窗口为 7天。不管在窗口内哪一天进行研究访视，下一次访视均应遵循基于第1天访视日期的访视计划。研究访视可进行数天。
[0941]b在研究访视当天，应延迟研究药物给药，直到完成研究评估之后并且研究员工通知受试者接受其每日剂量。
[0942]c在第128周之前永久中断研究药物并且不愿意保持研究以评价合并用药和临床评估的受试者将在研究药物中断的14天内进行eot评估，并且在8周后进行eos评估。
[0943]d如果受试者提前中止研究(例如撤回同意)，则应联系医学监测人员，并应进行eot评估。
[0944]e可进行计划外访视以评估ae、新的或恶化的症状、体格检查、生命体征、实验室测
试、ecg和tte并在中断研究药物时在srt手术之前进行。从计划外访视收集的所有信息将记录在ecrf中并纳入临床数据库。
[0945]f将评估血压、心率和呼吸速率。
[0946]g应尽一切努力使在筛选时、第16周和第32周评价nyha功能类别的同一研究人员也在第80周和第128周评价nyha功能类别。
[0947]h将进行简化心肺体格检查。
[0948]i在收集kccq-23和eq-5d-5l评估的研究访视，所述评估应在任一其他程序之前完成。
[0949]j在运动后负荷tte之前≥4小时内，受试者应避免进食。
[0950]k第44周至第56周、第80周、第104周、第128周和第136周以及计划外访视(适用时)，在给药之前和休息10分钟之后进行单12导联ecg。每次ecg完成，获得10秒纸质ecg并留存在受试者的源文件中。
[0951]
l
仅对有生育能力的女性进行妊娠评估。如果在任何时候出现阳性结果，则应进行血清妊娠测试。
[0952]m如果计划外访视是对暂时中断的随访，则可分配研究药物，并且重新引入研究药物。
[0953]n如果场所读取的valsalva操作lvot梯度≥30mmhg且lvef≥50％，则可在第32周之后任何计划的访视时向上滴定玛伐凯泰剂量。在lte给药期间的所有剂量增加均必须在实施之前得到myokardia医学监测人员批准。在lte期期间增加玛伐凯泰剂量的受试者将在给药增加之后4周进行计划外研究访视，然后恢复常规研究访视计划。
[0954]o如果研究场所将心肺运动测试(cpet)用作srt评价的护理标准，则srt的评价包括cpet，但其不是必需的。
[0955]
表6.3室间隔减容疗法之后的评估计划
[0956][0957]
ae＝不良事件；eq-5d-5l＝euroqol五维5级问卷；kccq-23＝堪萨斯市心肌症问卷(23项版)；nyha＝纽约心脏协会；srt＝室间隔减容疗法；tte＝经胸超声心动图检查
[0958]a中断研究药物以接受srt的受试者将在14天内接受治疗结束评估，并且在治疗中断之后8周(或在srt之前，以较早时间为准)接受研究场所评估不良事件的电话随访。从srt日期至第128周，每24周追踪受试者。
[0959]b在srt之后的首次随访时，应收集以下信息：srt日期、手术类型(肌切除术或酒精中隔消融)、住院日期、任何并发症、是否需要起搏器、围手术期(periprocedure)不良事件
[0960]c将评估血压、心率和呼吸速率。
[0961]d将进行简化心肺体格检查。
[0962]e应在任一其他程序之前完成kccq-23和eq-5d-5l。
[0963]
表6.4中断研究药物之后的评估计划
[0964][0965]
ae＝不良事件；ecg＝心电图；eq-5d-5l＝euroqol五维5级问卷；icd＝植入式心脏复律除颤器；kccq-23＝堪萨斯市心肌症问卷(23项版)；nyha＝纽约心脏协会；srt＝室间隔减容疗法；tte＝经胸超声心动图检查
[0966]a在第128周之前永久中断治疗的受试者将在研究药物中断的14天内进行治疗结束评估并且之后将每24周进行追踪，直至第128周。
[0967]b将评估血压、心率和呼吸速率。
[0968]c将进行简化心肺体格检查。
[0969]d应在任一其他程序之前完成kccq-23和eq-5d-5l。
[0970]e中断研究药物之后评价srt应基于nyha功能类别、最大药物疗法以及静息和valsalva tte。不需要运动后tte。
[0971]
实施例7.explorer-hcm试验：在患有症状性ohcm的参与者中评价玛伐凯泰相较于安慰剂(1:1)的安全性、耐受性和功效的3期、双盲、随机化、安慰剂对照、多中心、国际、平行组研究
[0972]
进行了在患有症状性ohcm的参与者中评价玛伐凯泰相较于安慰剂(1:1)的安全性、耐受性和功效的3期、双盲、随机化、安慰剂对照、多中心、国际、平行组研究。入组了251名参与者(123名接受玛伐凯泰，128名接受安慰剂)。一小部分参与者同意在所选场所参与cmr子研究。根据nyha功能分类(ii或iii)、当前β-阻断剂治疗(是或否)、研究期间所用的计划测功器类型(跑步机或运动自行车)以及同意cmr子研究(是或否)对随机化进行分层。
[0973]
研究目标：
[0974]
研究目标如下
[0975][0976][0977]
研究设计：
[0978]
研究包括根据以下设计进行的3个时期：
[0979]
1)筛选期(第-35天至第-1天)：参与者将在1至2天内进行多种一般、心肺、实验室、症状和pro评估，以评估资格。关键的筛选测试包括：心电图(ecg)；静息时、valsalva操作和运动后进行的经胸超声心动图(tte)；以及心肺运动测试(cpet)。可重复以下筛选评估，只要在35天筛选窗口内：血液测试、ecg和/或tte。如果中心核心实验室出于质量原因并且为了更好地评估纳入/排除值而需要重复提交，则允许重复评估。考虑到未通过筛选的一种或多种原因，可基于研究人员的决策考虑重新筛选未通过筛选的参与者。允许尝试一次重复筛选，并且必须重复所有程序。
[0980]
2)双盲治疗期(第1天[随机化]至第30周/治疗结束[eot])：双盲治疗期将包括两步剂量滴定方案，所述方案设计以基于每个参与者自身的反应参数实现其安全且有效的给药。在筛选时满足所有资格标准的参与者将首先经由互动反馈系统以1:1比率随机化成接受5mg起始剂量玛伐凯泰或匹配安慰剂每天一次(qd)的治疗。随后，第4周开始，在7次研究访视中的每一次均进行包括ecg、pk(谷血浆浓度)和tte的评估，并由核心实验室读取。在第8周和第14周，分别基于第6周和第12周评估的结果并且主要基于激发左心室流出道(lvot)梯度的测量值来使剂量增加、降低或保持不变，并且通过目标血浆浓度(pk)范围和临床耐受性(lvef)进行界定。可将剂量在第8周增加至最大每日剂量10mg(即，从5mg qd增加至10mg qd)，并且在第14周增加至最大每日剂量15mg(即，从10mg qd增加至15mg qd)。剂量增加设计为逐步的且不允许跳过剂量(例如，从5mg跳过至15mg)。
[0981]
在第30周/eot，参与者将完成cpet和运动后tte。对于在第30周之前永久中断治疗的任何参与者，应尽可能快地进行提前终止(et)访视，包括cpet和运动后tte。还将鼓励具
有et的参与者完成所有剩余研究访视和评估，包括第30周访视。
[0982]
3)治疗后随访期(第30周/eot至第38周/研究结束[eos])：当在第30周双盲治疗结束时，参与者将在第34周进行电话联系并在第38周返回场所以进行eos访视。在eos访视时，将重复指定评估。此治疗后随访期仅适用于在第22周之后接受研究药物的参与者。研究设计示于图16中。
[0983]
安全性监测：
[0984]
如下进行安全性监测：
[0985]
为了在整个双盲治疗期中保持安全性，在第4周开始，每2至4周进行临床访视，以便初始评价临床耐受性和安全性。临床访视包括但不限于临床评价(症状、pro评价、不良事件[ae]/严重不良事件[sae]评估)、ecg、pk样品、tte和实验室评估。应保持研究人员和其他研究场所人员对随机化之后研究场所超声波检查医师在每次计划访视时进行的tte的结果不知情。可能发生例外，如果在场所测量到左心室射血分数(lvef)≤30％，则将立即通知研究人员并如计划内所述永久中断研究药物。
[0986]
基于计划内详述的预定义标准，第4周、第6周、第8周、第12周、第18周、第22周和第26周的评估将用于指导剂量减少或暂时中断(如果有所指示)。如果在双盲治疗期期间的任何时间，玛伐凯泰剂量从先前剂量减少，则在出现进一步安全性顾虑或不耐受性之前，参与者将继续减少的剂量至eot(第30周)。
[0987]
在选定场所，参与者有参与cmr子研究的选择权。将入组大约80名参与者(每个治疗组约40名)。除主要研究程序计划之外，参与者将在第1天和第30天(或在每次访视之前至多5天)接受cmr。
[0988]
研究治疗：
[0989]
参与者接受5mg玛伐凯泰速释型胶囊或匹配安慰剂qd，持续给药期之前8周，并且在第4周、第6周和第8周抽取谷pk样品。如果在第4周，谷pk在700ng/ml与1000ng/ml之间，则在第6周将剂量降低至2.5mg。
[0990]
否则，基于第6周评估在第8周和基于第12周评估在第14周调整剂量(增加、降低或保持不变)。在第8周剂量调整之后的允许剂量为2.5mg、5mg、10mg或安慰剂。在第14周剂量调整之后的允许剂量为2.5mg、5mg、10mg、15mg或安慰剂。
[0991]
对于增加安全性，如果700ng/ml《第8周pk《1000ng/ml，则在2周后(第10周)安排计划外访视以减少剂量。第14周之后，继续每4周进行评估至第30周/eot，以实现安全性监测。
[0992]
在任何时候，如果pk血浆浓度≥1000ng/ml，则暂时中断研究药物。
[0993]
每个参与者在研究中至多为43周：筛选至多5周；研究进行38周(
±
7天)。
[0994]
纳入和排除标准:
[0995]
使用以下纳入和排除标准。
[0996]
[0997]
[0998]
[0999][1000]
研究终点：
[1001]
以下终点用于研究：
[1002]
[1003][1004]
结果
[1005]
功效：
[1006]
意向治疗群体的123名患者中有45名(36.6％)满足临床反应的主要功效终点，其定义为实现：1)如通过cpet所确定的峰值耗氧量(pvo2)改善至少1.5ml/kg/min并且nyha功能分类降低一个或多个类别或2)pvo2改善3.0ml/kg/min或更多并且nyha功能类别没有恶化(称为“复合功能反应”)。安慰剂组的128名患者中仅有22名(17.2％)满足主要功效终点。玛伐凯泰为主要功效终点提供了统计学上显著的益处。主要功效终点的数据示于表7.1中。
[1007]
表7.1
–
主要功效终点结果
[1008][1009]
*
反应定义：
[1010]
1型-pvo2≥1.5ml/kg/min且nyha改善≥1
[1011]
2型-pvo2≥3.0ml/kg/min且nyha没有恶化
[1012]
次要功效终点的数据示于表7.2中。玛伐凯泰为所有次要功效终点提供了统计学上显著的益处。
[1013]
表7.2
–
次要功效终点结果
[1014][1015]
堪萨斯市心肌症问卷(23项版)(kccq-23)是患者报告的问卷，其使用2周回忆来测量患者的心血管疾病或其治疗对6个不同领域的影响：症状/体征、身体限制、生活质量、社会限制、自我效能和症状稳定性(green等人,2000)。除个别领域之外，可从kccq-23计算出2个综合分数：总体综合分数(oss)(包括总症状、身体限制、社会限制和生活质量分数)和临床综合分数(css)(将总症状和身体限制量表合并)。分数的范围为0至100，分数越高反映健康状态越好。
[1016]
hcmsq分数是患者报告的结果工具(问卷)，其应用于在临床实践中评价hcm症状，以告知具体获取hcm症状的诊断并纵向评估治疗反应。hcmsq-sob分数是hcmsq的问题1-6的子分数。研究参与者在筛选时收到手持电子设备并接受培训。在筛选期间，他们在至少7天内每天并在治疗开始之后前6周内每天完成hcmsq。参与者在第10周、第14周、第18周、第22周、第26周、第30周(eot)和第38周(eos)时间点之前的连续7天(1周)时期内每天在手持电子装置上完成hcmsq。
[1017]
hcmsq问卷：
[1018]
[1019][1020]
65％接受玛伐凯泰的患者实现nyha i类状态，与之相比，接受安慰剂的患者为21％。57％接受玛伐凯泰的患者实现运动后lvot峰值梯度低于30mmhg，与之相比，接受安慰剂的患者为7％。27％接受玛伐凯泰的患者实现完全反应(nyha 1且所有lvot梯度低于30mmhg)，与之相比，接受安慰剂的患者为1％。
[1021]
关键探索性功效终点的数据示于表7.3中。对于每个关键探索性功效终点，玛伐凯泰均显示出优于安慰剂的统计学显著的改善。
[1022]
表7.3
–
关键探索性功效终点结果
[1023][1024]
*
完全反应定义为nyha i类且所有lvot梯度《30mmhg
[1025]
关键生物标志物结果的数据示于表7.4中。玛伐凯泰显示出nt-probnp水平和hs-ctni水平与安慰剂相比的统计学显著的降低。
[1026]
表7.4
[1027][1028][1029]
研究群体的基线特征示于表7.5中。在治疗之前测量基线特征。相对于基线定义改善。
[1030]
表7.5-基线特征
[1031][1032]
安全性：
[1033]
报告的中断很少。报告了在接受玛伐凯泰的患者(所有患者的剂量均为5mg)中有8名暂时中断，并且报告了在接受安慰剂的患者中有7名暂时中断。接受安慰剂者中发生一例疾病相关猝死。未报告其他疾病相关sae。报告了五例永久治疗中断：3例归因于不良事件，其中2例接受玛伐凯泰(心房颤动、晕厥)并且1例接受安慰剂(猝死)；并且2例归因于受试者自我退出(1例接受玛伐凯泰，1例接受安慰剂)，其中一例归因于患者离开场所并且另一例归因于患者决定停止研究药物。
[1034]
玛伐凯泰耐受良好并展示出在范围为2.5至15mg的剂量下与安慰剂一致的安全性概况。至第30周，10名(8.1％)接受玛伐凯泰的受试者经历了sae。11名(8.6％)接受安慰剂的受试者经历了ae。sae数目为玛伐凯泰12对安慰剂20。7名(5.7％)接受玛伐凯泰的受试者发生重度teae，与之相比，接受安慰剂的受试者是13名(10.2％)。4名接受玛伐凯泰的患者和4名接受安慰剂的患者发生心脏sae。
[1035]
基于标准超声心动图指标的给药方法效果良好且一直如此。251名参与者中有5名经历与射血分数降低相关的暂时中断(3名接受玛伐凯泰，2名接受安慰剂)。剂量修改之后，所有玛伐凯泰患者返回并完成研究。
[1036]
结论：
[1037]
玛伐凯泰展示出对3期explorer关键性研究的主要和所有次要终点的稳健治疗效果，具有统计学显著性(所有终点p≤0.0006)。对于接受玛伐凯泰治疗的绝大多数患者，症状减轻，运动能力增加并且左心房的阻塞(其疾患的明确特征)减轻或消除。
[1038]
explorer关键性试验的数据证实玛伐凯泰能够安全给药以实现统计学显著、临床上有意义的结果。玛伐凯泰治疗得到针对explorer-hcm(设计以获取玛伐凯泰对症状和心脏功能的效果的复合功能分析)的主要终点的相对于安慰剂的统计学上显著的益处(p＝0.0005)。次要终点也展示出与安慰剂相比的统计学上显著的改善。
[1039]
玛伐凯泰耐受良好并展示出与先前玛伐凯泰临床研究一致且与安慰剂可比的安全性概况。安慰剂组相对于治疗组(20相对于12)的患者中发生更多的严重不良事件(sae)。活性物和安慰剂队列中心脏ae的总体率类似，并且不可直接归因于使用玛伐凯泰。
[1040]
实施例8.基于基因型在cyp 2c19代谢正常或不良者的健康成人中单剂量玛伐凯泰的药物动力学的开放式研究
[1041]
介绍：
[1042]
cyp2c19是参与玛伐凯泰代谢的主要酶。具体地说，体外实验显示cyp2c19对玛伐凯泰的代谢贡献了74％。其他cyp酶代谢玛伐凯泰的程度较小；那些酶及其对代谢的贡献百分比是cyp3a4/5(18％)、cyp2c9(7.5％)和cyp2j2(可忽略不计)。因此，cyp2c19在玛伐凯泰代谢和药物动力学方面起主要作用。
[1043]
这项研究探索了cyp2c19酶的多态性对玛伐凯泰的代谢和药物动力学的效果。影响cyp2c19功能的主要多态性包括：*2(rs4244285)和*3(rs4986893)，其造成功能丧失；和*17(rs12248560)，其造成功能获得。目前还进一步研究了cyp3a4/5和cyp2c9的多态性，但发现对玛伐凯泰的药物动力学的效果不显著。
[1044]
可通过基因型/表型将个体分类为代谢不良者(pm)、代谢中等者(im)、代谢广泛/正常者(em/nm)、代谢快速者(rm)和代谢超快者(um)。具有代谢不良者(pm)表型的个体具有*2/*2、*2/*3或*3/*3基因型。代谢中等者(im)具有*1/*2或*2/*17基因型。代谢正常者(nm)具有*1/*1基因型。代谢超快者(um)具有*17/*17基因型并且代谢快速者(rm)具有*1/*17基因型。
[1045]
fda批准了两个基因分型平台用于cyp2c19。第一个是cyp450测试(roche molecular systems,inc.,pleasanton,ca)，其询问cyp2c19*2和*3(加cyp2d6变体)。第二个是cyp2c19测定(autogenomics,inc.,vista,ca)，其询问cyp2c19*2、*3和*17。这些和其他合适方法均可用于确定本发明方法中的cyp2c19基因型。
[1046]
目前探究了cyp2c19表型和基因型对cyp2c19酶的代谢功能的效果。目前已经证明cyp2c19表型/基因型与玛伐凯泰半衰期和清除率相关联。具体地说，基于当前人类数据，代谢正常者的半衰期通常为约6至约9天，例如约7天(1周)，而代谢不良者的半衰期较长，例如约12至约30天，或约16至约28天。另外，代谢正常者的清除率通常为约10至约100ml/min，而代谢不良者的清除率较低，例如小于约15ml/min(例如，小于约10ml/min)。
[1047]
归因于观察到的cyp2c19表型/基因型对玛伐凯泰药物动力学的效果，目前已开发出了治疗方法，其对作为代谢不良者的患者安全并且对代谢正常者有效。
[1048]
可基于个体代谢玛伐凯泰的能力来进行治疗hcm的剂量调整。玛伐凯泰的不良代
谢者可包括具有cyp 2c19的突变体形式的个体。可向玛伐凯泰代谢不良者施用较低起始剂量和/或可将剂量调整至诸如每天1mg、1.5mg、2mg或2.5mg的较低量，并且基于echo上下调整剂量。例如，在一些实施方案中，向玛伐凯泰代谢不良者施用2或2.5mg的初始剂量，并且可基于lvot和lvef，将剂量下调至1mg，并且如果高于1000ng/ml，则可下调剂量。在一些实施方案中，向玛伐凯泰不良代谢者施用1mg的初始剂量。玛伐凯泰部分由cyp2c19(受制于遗传多态性的酶)代谢。cyp 2c19的代谢不良者(pm)表型的发生率从高加索人的约2％变化至若干亚洲国家的10％以上(参见例如yusuf等人,advances in experimental medicine and biology,531,第37-46页(2003))。迄今，分析指示，与cyp 2c19代谢正常者(nm)基因型相比，在具有pm基因型的个体中，玛伐凯泰的暴露可增加约4倍。以下研究设计以更精确地确定在具有pm相对于nm基因型的参与者中玛伐凯泰的暴露。
[1049]
研究目标：
[1050]
(1)基于基因型，评估作为cyp 2c19代谢正常或不良者的健康参与者中单玛伐凯泰剂量的pk。
[1051]
(2)评估以上参与者中单玛伐凯泰剂量的安全性。
[1052]
研究设计和计划:
[1053]
这是向表现出cyp 2c19代谢正常者(nm；*1/*1)或代谢不良者(pm；*2/*2、或*3/*3、或*2/*3)基因型的健康参与者施用单一15mg口服剂量玛伐凯泰的1期、单中心、开放式、平行组研究。
[1054]
一旦签署知情同意书并建立资格，在研究药物施用前一天(第-1天)，大约8名健康nm参与者和8名健康pm参与者将进入临床研究单位(cru)。第1天，参与者将经口接受单一15mg玛伐凯泰剂量。所述参与者将留在cru中直到第3天(研究药物施用之后48h)。在cru中获得血浆样品以确定剂量前和研究药物施用之后0.5、1、1.5、2、3、4、8、12、24和48h的玛伐凯泰浓度。在第7天、第10天、第14天、第21天、第28天、第35天和第45天进行门诊访视，以获得额外的血液样品。在第60天终止访视时收集最后一份血液样品。另外，在内部期收集尿和粪便。对于所鉴定的每个pm参与者，将鉴定出与其pm对应者具有相同种族且体重
±
5kg的nm参与者。
[1055]
基因型评估：
[1056]
将抽取血液两次以用于基因型评估。在预筛选评估时第一次抽取血液以用于cyp 2c19基因分型。参与者将签署在预筛选评估期间同意抽取血液的知情同意书(icf)。在第-1天进行第二次抽取血液以用于cyp 2c9基因分型。
[1057]
研究治疗：
[1058]
每个参与者在8小时过夜禁食之后经口接受单一15mg玛伐凯泰速释型胶囊与约240ml(8fl oz)水。
[1059]
研究持续时间：
[1060]
至多120天预筛选期、30天筛选期和之后至多61天(4天内部和57天门诊)。
[1061]
关键纳入标准：
[1062]
关键纳入标准是：
[1063]
1.年龄在18与60岁之间的男性或女性，
[1064]
2.如在预筛选期期间通过中心实验室所确定，是具有基因型*1/*1的cyp 2c19 nm
或具有基因型*2/*2、*3/*3或*2/*3的pm；
[1065]
3.参与者的身体质量指数(bmi)在18kg/m2与30kg/m2之间，
[1066]
4.如通过病史、体格检查、生命体征和常规实验室参数(化学、血液学和尿分析)以及在筛选访视和第-1天的心电图(ecg)所确定，参与者是健康的。如果认为临床上不显著，则可接受在正常值范围外的实验室值，
[1067]
5.可在筛选时和第-1天重复ecg和实验室评估；
[1068]
关键排除标准：
[1069]
关键排除标准是：
[1070]
20.参与者先前暴露于玛伐凯泰；
[1071]
21.参与者具有临床上显著的心律不齐、lv收缩功能障碍或冠状动脉疾病的历史；
[1072]
22.在第1天之前的10年内，除原位宫颈癌或外科手术切除的非黑色素瘤皮肤癌之外，参与者具有任何类型的恶性肿瘤史；
[1073]
23.参与者在筛选时针对人类免疫缺陷病毒、丙型肝炎病毒或乙型肝炎病毒感染的血清学测试呈阳性；
[1074]
24.在筛选时或第-1天，参与者对酒精或滥用药物的测试呈阳性；
[1075]
25.参与者在第1天的28天内使用了处方药物或在第1天的14天内使用了非处方药(包括中草药制剂和补充剂)(允许每天至多1.5g的对乙酰氨基酚)；
[1076]
26.研究人员或myokardia医师认为参与者具有可对参与者安全造成风险或干扰研究评价、程序或完成的任何其他临床上显著的病症、疾患或疾病(上文概括的那些除外)的历史或证据；
[1077]
27.参与者患有可能干扰研究进行或研究人员认为使参与者参与研究有风险的任何疾患或进行所述疾患的治疗。这包括但不限于酗酒、药物依赖或滥用和精神病疾患；
[1078]
28.参与者当前使用含有烟草或尼古丁的产品，每天超过10支烟或等效；
[1079]
29.参与者在筛选之前30天或相应消除半衰期的至少5倍时间内(以较长时间为准)接受了研究药物(或当前正使用研究设备)；
[1080]
30.参与者不能遵守研究约束/要求，包括要求到临床场所访视的次数；
[1081]
31.参与者在筛选访视之前最后60天内捐献500ml或更多血液或最后2周内捐献血浆。
[1082]
研究终点：
[1083]
药物动力学终点包括：
[1084]
3.从0至无穷大的浓度-时间曲线下面积(auc(0
–
∞))
[1085]
4.最大观察浓度(cmax)
[1086]
5.半衰期(t1/2)
[1087]
安全性终点包括：
[1088]
3.ae
[1089]
4.体格检查实验值
[1090]
5.ecg参数
[1091]
6.生命体征
[1092]
7.临床实验室数据，包括常规化学和血液学参数
[1093]
实施例9.玛伐凯泰早期临床研究的半衰期和清除率分析
[1094]
在第一临床试验中，34名患者给予不同剂量的玛伐凯泰，1mg qd至48mg qd。单一口服剂量之后，分析半衰期和清除率。清除率计算为cl＝剂量*f/auc
inf
。在第二临床试验中，21名患者给予不同剂量的玛伐凯泰，1mg bid至18.5mg qd。在最后一次剂量之后达到稳定状态时，分析半衰期和清除率。清除率计算为cl,
ss
＝剂量*f/auc
(0-t)
。将两项试验组合，并通过单因素anova，接着通过tukey多重比较检验进行分析。
[1095]
图17示出了通过代谢者表型分组的患者的玛伐凯泰半衰期。um(代谢快速/超快者)为*1/*17或*17/*17；em(代谢广泛者)为*1/*1；im(代谢中等者)为*1/*2或*17/*2；并且pm(代谢不良者)为*2/*2或*2/*3。
[1096]
图18示出了通过代谢者表型分组的患者的玛伐凯泰清除率(cl/f)。与其他患者(um、em和im)相比，cyp2c19代谢不良者的清除率较低并且终末半衰期较长。
[1097]
针对cyp3a5和cyp2c9多态性进行了类似研究。cyp3a5和cyp2c9基因型对玛伐凯泰的半衰期和清除率没有显著效果。
[1098]
实施例10.
[1099]
10a.初步群体pk建模
[1100]
用来自在健康受试者和hcm患者中进行的玛伐凯泰的临床研究的数据建立模型。模型获取群体中的暴露和变异性。
[1101]
模型使用了来自在健康和ohcm患者中进行的以每天1至48mg的不同剂量的溶液和片剂形式的玛伐凯泰的研究的数据。
[1102]
采用线性消除和一级吸收的两室线性pk模型很好地表征了每个剂量和研究的个别和平均浓度。发现了两个主要协变量：cyp2c19基因型和体重。预测2*等位基因的单拷贝将清除率降低至野生型cyp2c19中清除率的59％。预测2*等位基因的双拷贝将清除率降低至野生型cyp2c19中清除率的24％。表10.1示出了不同基因型的预测清除率和所得暴露(auc)。图19a至图19c以散点图的形式示出了平均观察血浆浓度(90％ci)，建模血浆浓度以实线形式示出。图19a示出了单剂量。图19b示出了多剂量。图19c示出了在长时间段内的多剂量。
[1103]
表10.1：基于基因型的预测清除率和所得暴露
[1104][1105]
模型表明低起始剂量确保患者安全，包括代谢不良者。例如，根据模型，在低起始剂量(5mg/天)下每天给药至8周，所有患者包括代谢不良者的浓度均低于800ng/ml。图20示出了具有不同cyp2c19基因型的1500名患者的模拟，为1500名患者的玛伐凯泰血浆浓度提供预期浓度范围。
[1106]
日本群体的模拟表明由于较高百分比患者具有代谢不良者基因型，所以使用2.5mg/天初始剂量。
[1107]
10b.群体pk建模
[1108]
体重对总体暴露有显著影响，受试者越重，清除率越高(cl)且分布容积越高。这导致体重70kg的典型ohcm受试者中的预测浓度是体重90kg的受试者的1.25倍；并且体重50kg的典型ohcm受试者中的预测浓度是体重90kg的受试者的1.67倍。患者类型(ohcm相对于健康受试者)对总体暴露有显著影响。这导致典型ohcm受试者的预测浓度是体重相当的典型健康受试者的1.73倍。还发现cyp2c19基因型显著影响cl，并且因此影响暴露，如表10.2所示。代谢不良者中的暴露是野生型的约4倍。
[1109]
表10.2：相对于野生型的cyp2c19对cl和暴露的影响
[1110][1111]
注意：ci＝置信区间；pm＝代谢不良者；im＝代谢中等者；em＝代谢广泛者；um＝代谢超快者。auc计算为剂量/cl；野生型定义为*1/*1或*1/*17。
[1112]
模拟
[1113]
进行pk模拟以评估ohcm患者中的explorer试验的计划中提出的安全性监测和剂量调整算法的浓度相关方面。模拟中未实施基于左心室射血分数(lvef)和左心室流出道(lvot)梯度的计划中的额外剂量调整标准，但预期将其增加至试验的总体安全性中。在这些模拟中，创建了1500名模拟受试者。如ohcm患者研究(研究004部分a和b)中所见，受试者的平均(sd)体重为93.2kg(14.1)，并且范围为44.6至142.6kg。如通过合并的研究数据所表明，这些模拟受试者还具有cyp2c19基因型/表型分布：
[1114]
emimpmum64.8％26.7％3.8％4.8％
[1115]
模拟受试者的pk参数的分布如pk模型中所确定。cyp2c19基因型/表型与体重之间无已知或预期的相关性。
[1116]
在第一模拟中，向所有模拟受试者给药5mg每天一次(qd)，持续30周。与合并研究中实际cyp2c19代谢不良者(*2/*2)受试者(pm)的5mg qd给药的预测pk的比较表明其在模拟中得到良好表征。到第30周为止，预期仅2.9％受试者超过700ng/ml安全性阈值，其中绝大多数是pm。但是，到第30周为止，85％模拟受试者未能超过定义的最小功效阈值350ng/ml，表明了剂量滴定的必要性。
[1117]
在第二模拟中，所有模拟受试者以5mg qd起始。根据explorer研究计划中的给药算法，在第4周、第6周、第12周、第18周、第22周和第26周进行安全性评估，其中对于记录浓度高于700ng/ml的受试者，两周后剂量减少，或对于记录浓度高于1000ng/ml的受试者，中断给药。对于记录浓度低于350ng/ml的受试者，基于第6周和第12周的评估，考虑10或15mg qd的剂量增加。
[1118]
图20示出了所有1500名模拟受试者(第二模拟)的浓度时程，通过最终剂量进行颜色编码。竖直虚线指示进行安全性或剂量调整评估的几周(两周后调整了受影响的受试者的剂量)。水平虚线指示规定的安全性阈值(700和1000ng/ml)和低浓度阈值(350ng/ml)。
[1119]
在第30周，预测85％受试者在350-700ng/ml范围内，其中15％低于所述范围并且没有受试者高于所述范围。在第28周最终剂量调整之后，预测13％、38％和46％受试者分别接受5、10和15mg剂量；其中2.7％接受2.5mg，并且0.73％需要中断安慰剂。到第28周为止，代谢不良者(pm，*2/*2)占所有需要中断安慰剂的受试者并且其中60％接受2.5mg剂量。
[1120]
在pm受试者中，17％需要中断安慰剂；在第28周最终剂量调整之后，预测38％、42％和3％接受2.5、5和10mg。无pm受试者给药15mg。
[1121]
模拟表明，根据安全性监测和剂量调整算法，预期大多数受试者保持在350-700ng/ml的估计治疗窗口内。
[1122]
分析：
[1123]
采用一级吸收和吸收滞后的两室线性pk模型很好地表征了每个剂量和研究的个别和平均浓度。体重对总体暴露有显著影响，将模型输入为对cl和q的效果以及对v2和v3的效果(中央和外周分布容积)。这导致体重70kg的典型ohcm受试者中的预测浓度是体重90kg的受试者的1.25倍；并且体重50kg的典型ohcm受试者中的预测浓度是体重90kg的受试者的1.67倍。
[1124]
发现关于*2等位基因的一个或两个拷贝的cyp2c19基因型协变量显著降低cl。发现*17等位基因的两个拷贝略微显著增加cl，而未发现*17等位基因的单拷贝显著影响cl。这项测试证实表型分组为协变量：代谢不良者(pm；*2/*2)；代谢中等者(im；*1/*2、*2/*17)；代谢广泛者(em；*1/*1、*1/*17)；和代谢超快者(um；*17/*17)。em分组被视为基本案例。在最终模型中使用了其他表型协变量。
[1125]
综上所述，亚洲国家中低体重与较高cyp2c19 pm基因型流行率的组合表明，从安全角度来看，ohcm的一种给药方案式起始剂量为每天1-2.5mg之间(例如，qd)，接着定期基于患者反应(lvot梯度和lvef)和/或玛伐凯泰血浆浓度来调整剂量。
[1126]
实施例11在患有症状性ohcm的日本成人中评价玛伐凯泰的随机化、双盲、安慰剂对照的临床研究和长期安全性扩展研究
[1127]
这是在患有症状性ohcm的日本受试者中评价玛伐凯泰的安全性、耐受性和功效的3期、双盲随机化、安慰剂对照、多中心、平行组研究。将入组大约45名受试者。将受试者2:1随机化(30名接受玛伐凯泰，15名接受安慰剂)。研究将包含4个时期：筛选期(5周)、治疗期(30周)、长期扩展(102周)和治疗后随访(8周)。
[1128]
在治疗期期间，将基于每个受试者自身的反应参数，使用剂量滴定方案来实现其安全且有效的给药。起始剂量为2.5mg(或匹配安慰剂)每天一次。可将剂量调整至1、2.5、5、10和15mg。在研究访视时，将进行包括ecg、pk(剂量前血浆浓度)、cpet和tte的评估。根据这些评估，对剂量进行调整或暂时中断。完成安慰剂对照治疗期的所有受试者均符合长期扩展(lte)的条件。在lte期间允许剂量调整。在lte期间，接受安慰剂的受试者将以2.5mg开始。
[1129]
研究治疗和施用
[1130]
在安慰剂对照治疗期期间，经随机化的受试者接受2.5mg玛伐凯泰速释型胶囊或匹配安慰剂qd，持续给药期之前8周，其中在第4周、第6周和第8周抽取剂量前pk样品。如果在第4周，剂量前pk为700-1000ng/ml，则在第6周将剂量降低至1mg qd。在所有其他时间点，将基于剂量前pk和中心实验室tte评估对剂量进行调整，第8周是基于第6周评估，第14周是
基于第12周，并且第20周是基于第18周。第8周的允许剂量为1、2.5、5mg或安慰剂。第14周开始，可用10mg，并且第20周开始，可用15mg。剂量调整的滴定标准示于表11.1和表11.2中。
[1131]
表11.1向下滴定的pk标准(需要lvef≥50％)
[1132][1133]
表11.2剂量向上滴定标准(需要lvef≥55％)
[1134][1135]
在第20周第三次剂量滴定之后，不进行进一步向上滴定；目的是使剂量保持不变，除非有安全性或其他永久中断的原因。
[1136]
实施例12在具有射血分数保留型心脏衰竭(hfpef)以及心肌肌钙蛋白i和/或nt-probnp的长期升高的参与者中的玛伐凯泰(myk-461)的探索性、开放式、概念验证2a期研究
[1137]
这是评估在具有射血分数保留型心脏衰竭(hfpef)以及心肌肌钙蛋白i(ctni)和/或n末端pro b型利钠肽(nt-probnp)的长期升高的参与者中玛伐凯泰治疗对ctni水平和nt-probnp水平的安全性、耐受性和初步功效的2a期概念验证研究。
[1138]
目标和终点：研究的主要、探索性和药物动力学(pk)目标如下：
[1139]
[1140][1141]
总体设计
[1142]
这是探索在具有如纳入/排除标准中所定义的症状性hfpef以及升高的ctni和/或升高的nt-probnp的约35名能走动的参与者中玛伐凯泰的功效和/或药效学效果、pk、安全性和耐受性的多中心、探索性、开放式研究。研究将包括至多7周筛选期(用可经由家庭健康护士远程进行的初始生物标志物预筛选)、26周治疗期和8周治疗后随访期。进入研究而高灵敏度ctni(hs-ctni)不升高(》第99百分位数)的参与者的数目限于20。参与者接受玛伐凯泰的26周疗程，之后进行8周洗除期。所有参与者初始接受每天经口2.5mg。在第14周，可将一些参与者的剂量增加至每天经口5mg。在前10名参与者达到治疗结束(第26周)之后，进行中期分析。数据将用于评估在针对的hfpef部分中玛伐凯泰对nt-probnp和hs-ctni的初步功效并确定给药策略和/或参与者数目的任何变化是否适当。
[1143]
纳入标准
[1144]
纳入标准：
[1145]
1.能够理解并遵守研究程序，理解研究涉及的风险，并在进行第一个研究特有的程序之前，根据联邦、当地和机构指导提供书面知情同意。
[1146]
2.筛选时至少50岁。
[1147]
3.筛选时体重大于45kg。
[1148]
4.记录了如以下标准中一项或多项所示的心脏衰竭的先前客观证据：
[1149]
·
先前因心脏衰竭住院，记录的放射影像证据显示肺充血。
[1150]
·
静息(≥15mm hg)或运动(≥25mm hg)时具有升高的左心室(lv)舒张末期压力或肺毛细血管楔压。
[1151]
·
具有升高的nt-probnp(》400pg/ml)或脑利钠肽(bnp)(》200pg/ml)水平。在不存在满足此阈值的具备资格的历史nt-probnp或bnp水平的情况下，筛选满足纳入标准5的阈值的nt-probnp将满足纳入标准4。
[1152]
·
超声心动图证据显示中位e/e'比≥15或左心房肿大(左心房容积指数》34ml/m2)，以及长期螺内酯、依普利酮或袢利尿剂治疗。
[1153]
5.满足以下标准中的一项或多项：
[1154]
·
筛选hs-ctni》第99百分位数(在初始筛选测量结果时，筛选期间的第二测量值在初始测量值的
±
25％内)。或
[1155]
·
在初始筛选测量时，nt-probnp*》300pg/ml(如果不在心房颤动或心房扑动方面)或》750pg/ml(如果在心房颤动或心房扑动方面)。或
[1156]
·
如果所筛选的参与者是非洲血统或具有身体质量指数230.0kg/m2，则筛选nt-probnp*》240pg/ml(如果不在心房颤动或心房扑动方面)或》600pg/ml(如果在心房颤动或心房扑动方面)。
[1157]
*在没有筛选hs-ctni》第99百分位数的情况下，不超过20名参与者可进入研究。
[1158]
6.已记录如通过超声心动图中心实验室所确定，筛选访视时lvef≥60％，并且无先前lvef≤45％的历史。
[1159]
7.已记录通过二维成像的左心室质量指数(lvmi)升高(女性》95g/m2且男性》115g/m2)或最大左心室壁厚度为212mm。在数据的中期审查之后经研究联合主席和myokardia达成一致(并在文件说明中记录此类审查和决定)后，如果认为适当，则可增加纳入的lvmi阈值。
[1160]
8.如通过超声心动图中心实验室所确定，在筛选静息tte时具有足够的声窗，以在整个研究中实现高质量tte的高可能性。
[1161]
9.筛选时nyha ii或iii类症状。
[1162]
10.筛选时具有在正常限度(根据中心实验室参考范围)内的安全性实验室参数(化学、血液学、凝血和尿分析)；然而，如果安全性实验室参数在正常限度外的参与者满足所有以下标准，则可将其纳入：
[1163]
·
研究人员认为在正常限度外的安全性实验室参数在临床上不重要。在这种情况下，研究人员应在入组之前与研究医学监测人员讨论考虑的结果。
[1164]
·
如果有丙氨酸氨基转移酶或天冬氨酸氨基转移酶结果，则值必须《3倍实验室参考范围的上限。
[1165]
·
经体型调整的估计肾小球过滤率≥45ml/min/1.73m2。
[1166]
11.从筛选访视至最后一剂研究药物之后3个月，女性参与者必须未怀孕或不在哺乳期并且如果有性行为(并且不是根据以下定义的绝经后或经外科手术绝育)，必须使用以下高效节育法之一。女性参与者的男性伴侣也必须避孕(例如，屏障法、避孕套，或输精管切除术)。
[1167]
·
通过经口、植入或注射施用途径的与抑制排卵相关的组合(含雌激素和孕激素的)激素避孕或与抑制排卵相关的仅孕激素激素避孕。
[1168]
·
子宫内节育器。
[1169]
·
子宫内激素释放系统。
[1170]
·
女性经外科手术绝育达6个月或绝经后1年。永久绝育包括子宫切除术、两侧卵巢切除术、两侧输卵管切除术和/或在筛选之前至少6个月记录的两侧输卵管闭塞。如果女性在停止所有外源激素治疗之后无月经至少一年或更长时间并且卵泡刺激激素水平在绝经后范围内，则认为其已经绝经。
[1171]
排除标准
[1172]
排除标准：
[1173]
1.先前参与接受过玛伐凯泰的临床研究。
[1174]
2.对玛伐凯泰制剂的任一组分过敏。
[1175]
3.参与了临床试验，其中参与者在筛选之前30天或相应消除半衰期的5倍时间内(以较长时间为准)接受了任何研究药物(或当前正使用研究设备)。
[1176]
4.具有肥厚性心肌症的先前诊断或可引起hfpef和/或心脏肥大的已知浸润性或贮积病症，诸如淀粉样变性、法布里病或努南综合征伴lv肥大或阳性血清免疫固定结果。
[1177]
5.具有妨碍运动负荷测试(对于负荷超声心动图检查)的任何医学疾患。
[1178]
6.在最后6个月内有晕厥史或在过去6个月内有运动时持续的心室心跳过速。
[1179]
7.在筛选之前6个月内有心脏骤停复苏(在任何时候)或者已知适当的植入式心脏复律除颤器放电的历史。
[1180]
8.在筛选之前至少4周内具有未进行抗凝的持久性或永久性心房颤动和/或在筛选之前6个月内未充分控制心率(注意：允许经抗凝且充分控制心率的具有持久性或永久性心房颤动的参与者)。
[1181]
9.对于接受β阻断剂、维拉帕米或地尔硫卓的参与者，在筛选之前《14天进行任何剂量调整。
[1182]
10.目前用以下进行治疗或计划在研究期间用以下进行治疗：(a)β阻断剂和维拉帕米的组合或β阻断剂和地尔硫卓的组合；(b)丙吡胺；或(c)生物素或含有生物素的补充剂/综合维生素。
[1183]
11.具有研究人员认为对参与者安全造成风险的任何心电图(ecg)异常(例如，二度房室传导阻滞ii型)。
[1184]
12.在最后3个月内具有：(a)已知未血管重建的冠状动脉疾病或(b)急性冠状动脉综合征。
[1185]
13.在筛选时具有抑制的中度或重度主动脉瓣狭窄、血液动力学显著的二尖瓣狭窄或重度二尖瓣或三尖瓣回流(所有均由研究人员判断)。
[1186]
14.具有任何急性或严重的共患病(例如，重大感染或血液、肾脏、代谢、胃肠道或内分泌功能障碍)，其根据研究人员的判断，可导致研究参与提前终止或干扰对研究中的功效和安全性评估的测量值或解释。
[1187]
15.患有重度慢性阻塞性肺病或其他重度肺病，需要家庭氧疗、长期雾化器治疗、长期口服类固醇治疗或在12个月内因肺失代偿而住院。
[1188]
16.血红蛋白《10.0g/dl。
[1189]
17.身体质量指数≥45.0kg/m2。
[1190]
18.筛选时针对人类免疫缺陷病毒、丙型肝炎病毒或乙型肝炎病毒感染的血清学测试呈阳性。允许阳性肝炎bsab参与者参加，因为这种阳性血清学测试表示存在中和保护性抗体并且不表示慢性感染。
[1191]
19.在筛选或随机化时有活动性冠状病毒疾病2019(covid-19)感染和/或其他急性呼吸道感染。
[1192]
20.在筛选的5年内具有临床上显著的恶性疾病史：
[1193]
·
已成功治疗非转移性皮肤鳞状细胞或基底细胞癌或已充分治疗原位宫颈癌的参与者可纳入研究。
[1194]
21.研究人员或医学监测人员认为可对参与者安全造成风险或干扰研究评价、程序或完成的任何其他临床上显著的病症、疾患或疾病(上文概括的那些除外)的历史或证据。
[1195]
22.目前接受或在筛选之前14天内接受了违禁药物(包括非处方药)，诸如细胞色素p450(cyp)2c19抑制剂(例如，奥美拉唑、埃索美拉唑)、强cyp3a4抑制剂或圣约翰草。
[1196]
23.先前或伴随用心毒性剂诸如多柔比星或类似药物进行治疗。
[1197]
24.不能遵守研究要求，包括要求到临床场所访视的次数。
[1198]
25.被myokardia、研究人员或其员工或家庭雇佣或者是被雇佣的人员的亲属。
[1199]
26.通过tte的左心室整体纵向应变的范围为0至-12.0(由中心tte读取人员评估)。
[1200]
27.不能参与6mwt(例如，卧床等)。
[1201]
28.筛选时nt-probnp》2000pg/ml。
[1202]
研究程序和治疗：
[1203]
这项研究中所用的玛伐凯泰的剂量为2.5和5mg。基于在第12周访视时测量的生物标志物(hs-ctni和nt-probnp)和lvef进行第14周的剂量调整。
[1204]
在筛选时、第1天、第6周、第12周、第14周、第20周、第26周和在第34周研究结束(eos)访视进行研究访视。治疗期期间的评估包括生命体征、ae、合并用药、简化体格检查、体重、12导联ecg、静息tte、pk取样、安全性实验室评估(化学、血液学、凝血组和尿分析)、hs-ctni、高灵敏度ctnt、nt-probnp、尿妊娠测试(仅针对具有分娩可能的女性)、探索性生物标志物的血液样品、nyha类别、kccq分数和sf-12分数。在筛选期间、在第26周和在第34周/eos进行6mwt两次。在第一剂量之前不超过5天、在第26周和第34周/eos进行运动后负荷tte。从第二筛选访视至第34周进行加速度测量法。在第1天剂量前收集基因分型和药物遗传学样品。另外，在第2周、第4周、第8周、第10周、第16周、第18周、第22周和第24周电话联系参与者以收集关于ae和合并用药的信息。在任何时候提前中断研究药物的参与者将在研究药物中断的14天内参加提前药物中断访视和第34周的eos访视。
[1205]
所有参与者初始接受经口2.5mg玛伐凯泰每天一次(qd)。在第14周，可基于在第12周访视测量的生物标志物(hs-ctni和nt-probnp)和lvef，将一些参与者的剂量增加至5mg qd。
[1206]
对于进入研究且hs-ctni》第99百分位数的参与者，如果满足以下所有条件，则在第14周将剂量增加至5mg：
[1207]-hs-ctni(第12周)》第99百分位数并且相对于所有可用治疗前值(筛选前、筛选和第1天剂量前)的平均值，未降低至少30％；以及
[1208]-静息lvef(第12周)未降低≥15％(从所有可用筛选和第1天剂量前静息lvef的平均值的相对减小)；以及
[1209]-从所有可用筛选和第1天剂量前静息测量值的平均值，nt-probnp未增加》50％。
[1210]
对于进入研究且nt-probnp升高并且hs-ctni≤第99百分位数的参与者，如果满足以下所有条件，则在第14周将剂量增加至5mg：
[1211]-nt-probnp(第12周)大于正常值上限并且相对于所有可用治疗前值(筛选前、筛选和第1天剂量前)的平均值，既不降低至少50％也不增加至少50％；以及
[1212]-静息lvef(第12周)未降低≥15％(从所有可用筛选和第1天剂量前静息lvef的平均值的相对减小)。
[1213]
还在所有访视之后，基于在访视中测量的lvef，规定暂时或永久治疗中断：
[1214]-(1)如果当地超声波检查医师确定lvef≤45％：在这些情况下，超声波检查医师除通知研究人员之外，还应与至少另外一名有资格进行超声心动图评估的专业人员(可以是研究人员)一起审查并重新测量实验值。如果结果经当地确认(lvef≤45％)，则将暂时中断研究药物，随后如果经核心超声心动图实验室确认，则永久中断治疗。如果中心读取人员
未确认≤45％结果，则研究人员和医学监测人员(根据需要利用来自共同协调研究人员的意见)将讨论研究参与者的结果，以确定是否可重新开始治疗以及剂量如何(在重新开始治疗之前提供书面文件)。
[1215]-(2)如果中心超声心动图实验室确定lvef从基线降低(相对减少)20％或更多(所有筛选/剂量前值的平均值)或者lvef《50％但》45％，则将暂时中断研究药物2周。如果中心核心实验室认为tte质量不足以精确估计lvef，则应尝试获得重复计划外tte以实现此目的；然而，如果这不可能或如果仍不可定量估计lvef，则核心tte实验室应定性地确定lvef是否有可能《50％，并且将这个信息用于作出有关暂时中断给药的决定目的。
[1216]-(3)如果当地研究人员被通知非研究tte的lvef《50％，则应暂时中断研究药物并获取非研究tte图像以用于核心tte实验室审查。如果核心tte实验室确定tte的lvef≤45％，则必须永久中断研究药物。如果核心tte实验室确定lvef《50％但》45％：应遵循上文条件(2)中的程序。如果触发临时中断的非研究tte图像不可得当地用于核心实验室，则应及时进行计划外研究tte，以获得出于这些目的用于核心实验室审查的图像。
[1217]
如果根据条件(2)暂时中断研究药物，如果重复tte证明参与者不再满足导致根据后续tte的暂时中断的标准，则可在2周之后重新开始研究药物。不管暂时中断时的剂量，重新开始时的剂量应为2.5mg。如果在重新开始研究药物之后，参与者第二次满足暂时中断的标准，则将永久中断研究药物。
[1218]
如果出于与covid-19大流行直接或间接相关的任何原因(包括但不限于不能获取tte和/或生物标志物、药物供应问题等)而停止研究药物，则研究人员和医学监测人员(根据需要利用来自研究联合主席的意见)将讨论并相互批准(提供书面文件)针对个别研究参与者重新启动研究药物的任何计划。
[1219]
可针对安全性在任何时间向下滴定剂量。在整个研究中监测安全性。
[1220]
实施例13.玛伐凯泰的结晶形式a。
[1221]
缩写
[1222]
api＝活性药物成分＝玛伐凯泰
[1223]
dcm＝二氯甲烷
[1224]
dsc＝差示扫描量热法
[1225]
h＝小时
[1226]
hfipa＝六氟异丙醇
[1227]
hplc＝高效液相色谱
[1228]
hsm＝热载台显微术
[1229]
ipc＝集成过程控制
[1230]
mibk＝甲基异丁基酮
[1231]
mtbe＝甲基叔丁基醚
[1232]
nd＝未检测出
[1233]
rt或rt＝室温
[1234]
tga＝热重分析
[1235]
tms-nco＝异氰酸基三甲基硅烷(即，(三甲基甲硅烷基)异氰酸酯)
[1236]
xrpd＝x射线粉末衍射
[1237]
实施例13.1：api的制备
[1238][1239]
化合物1.1.丙-2-基脲的合成.向用氩气惰性气氛吹扫并保持的1l圆底烧瓶中放入丙-2-胺(35.91g，607.51mmol，1.00当量)在二氯甲烷(1000ml)中的溶液。将异氰酸基-三甲基硅烷(68.56g，595.11mmol，1.00当量)添加至溶液中。将所得溶液在rt下搅拌过夜。接着在0℃、搅拌下逐滴添加甲醇(300ml)。使所得溶液在rt、搅拌下再反应2h。将所得混合物在真空下浓缩。将粗产物从乙醇/醚(1:40)再结晶。通过过滤收集固体。这得到53g(85％)呈白色固体状的丙-2-基脲(化合物1.1)。
[1240][1241]
化合物1.2. 1-异丙基嘧啶-2,4,6(1h,3h,5h)-三酮(甲醇)的合成。向用氩气惰性气氛吹扫并保持的2l圆底烧瓶中放入甲醇(1000ml)。接着在0℃下分批添加金属钠(39.1g，1.70mol，2.50当量)。将所得混合物在0℃下搅拌1小时。向此溶液中添加丙-2-基脲(69g，675.58mmol，1.00当量；化合物1.1)和1,3-二甲基丙二醇(98.2g，743.29mmol，1.10当量)。将所得溶液在70℃油浴中搅拌过夜。用浓盐酸将溶液的ph值调整至3。将所得混合物在真空下浓缩。将残余物施加至具有二氯甲烷/甲醇(20/1)的硅胶柱。这得到91g(79％)呈黄色固体状的1-(丙-2-基)-1,3-二嗪烷-2,4,6-三酮(化合物1.2)。1h nmr(300mhz,cdcl3,ppm):δ8.75(s,1h),4.96
–
5.05(m,1h),3.63(s,2h),1.43
–
1.45(m,6h)。
[1242][1243]
化合物1.2. 1-异丙基嘧啶-2,4,6(1h,3h,5h)-三酮(乙醇)的合成。将1-异丙基脲(4.983kg，48.79mol；化合物1.1)、无水乙醇(15.8kg)、丙二酸二乙酯(8.701kg，54.32mol，1.1当量)和乙醇钠(在乙醇中21wt％)(20.7kg，63.9mol，1.3当量)添加至100l反应器中并在搅拌(145rpm)下加热至回流(75℃-80℃)持续20.7小时。ipc lc/ms限量测试指示≤10％1-异丙基脲。将混合物冷却至24℃。通过将饮用水(30.0kg)和浓hcl(6.3kg)混合来制备2n hcl溶液。在25min内将2n hcl溶液添加至反应混合物中(23℃-25℃温度范围)，将ph调整至3。随后通过在保持罐温度低于50℃的同时进行真空蒸馏来将浆液浓缩至约27l(5.5l/kg)。ipc gc顶空限量测试指示≤10％乙醇。将浆液冷却至9℃并在5℃-10℃下混合15.5h。通过过滤分离固体，用饮用水(30.0kg)洗涤并在40℃-45℃下真空干燥39h。经干燥的产物得到6.579kg(79％)呈淡黄色固体状的1-异丙基嘧啶-2,4,6(1h,3h,5h)-三酮(化合物1.2)，纯度为99.22％(a/a)。
[1244][1245]
化合物1.3. 6-氯-3-异丙基嘧啶-2,4(1h,3h)-二酮(bteac)的合成。向用氩气惰性气氛吹扫并保持的2l圆底烧瓶中放入在400ml三氯化磷酰(5.0-5.5当量)中的1-(丙-2-基)-1,3-二嗪烷-2,4,6-三酮(129g，758.08mmol，1.00当量；化合物1.2)和n-苄基-n,n-三乙基乙铵氯化物(241g，1.06mol，1.40当量)。将所得溶液在50℃下于油浴中搅拌3h。将所得混合物在真空下浓缩。用水/冰浴将残余物冷却至0℃。然后通过添加100ml水/冰淬灭反应。用5
×
500ml二氯甲烷萃取所得溶液，并且将有机层合并并且经无水硫酸镁干燥。过滤出固体。将滤液在真空下浓缩。用100ml二氯甲烷洗涤残余物。通过过滤收集固体并用200ml醚洗涤。这得到93g(粗品)呈淡黄色固体状的6-氯-3-(丙-2-基)-1,2,3,4-四氢嘧啶-2,4-二酮(化合物1.3)。lc-ms(es,m/z)[m h]

189.3,[m ch3cn]

230.3。1h nmr(300mhz,dmso-d6,ppm):δ12.19(s,1h),5.82(s,1h),4.90
–
4.99(m,1h),1.33
–
1.35(m,6h)。
[1246][1247]
化合物1.3. 6-氯-3-异丙基嘧啶-2,4(1h,3h)-二酮(乙腈)的合成。将1-异丙基嘧啶-2,4,6(1h,3h,5h)-三酮(6.200kg，36.43mol；化合物1.2)、无水乙腈(24.4kg)和氧氯化磷(6.184kg，40.33mol，1.1当量)添加至100l反应器中。将混合物加热至55℃并保持在55℃-60℃持续21.7h。过程中hplc分析显示剩余0.6％三酮起始材料。然后将混合物冷却至24℃，并且在保持内部温度低于35℃的同时在31min内装入饮用水(62.0kg)。将所得悬浮液在23℃-26℃下搅拌3.1h，然后过滤。用饮用水(37.2kg)洗涤固体，然后在约60℃下真空干燥18.5h，以得到4.726kg(69％)呈淡棕色固体状的6-氯-3-异丙基嘧啶-2,4(1h,3h)-二酮(化合物1.3)，纯度为99.48％(a/a)。
[1248][1249]
化合物1.4.api(纯1-苯乙-1-胺)的合成。向用氩气惰性气氛吹扫并保持的1000ml圆底烧瓶中放入在(1s)-1-苯乙-1-胺(64.4g，531.44mmol，2.50当量)中的6-氯-3-(丙-2-基)-1,2,3,4-四氢嘧啶-2,4-二酮(40g，212.08mmol，1.00当量)。将所得溶液在100℃下于油浴中搅拌5h。将残余物施加至具有二氯甲烷/甲醇(10/1)的硅胶柱上。将粗产物从醚再结晶。这得到30.7127g(53％)呈淡黄色固体状的6-[[(1s)-1-苯乙基]氨基]-3-(丙-2-基)-1,
2,3,4-四氢嘧啶-2,4-二酮(化合物1.4)。lc-ms(es,m/z)[m h]

274.10,[2m h]

547.25。1h nmr(300mhz,dmso-d6,ppm):δ9.78(s,1h),7.31
–
7.39(m,4h),7.23
–
7.29(m,1h),6.50
–
6.52(d,j＝6.9hz,1h),4.85
–
4.95(m,1h),4.44
–
4.54(m,1h),4.33(s,1h),1.38-1.40(d,j＝6.0hz,3h),1.25
–
1.28(m,6h)。
[1250][1251]
化合物1.4.粗品api(大规模)的合成。将6-氯-3-异丙基嘧啶-2,4(1h,3h)-二酮(3.715kg，19.70mol；化合物1.3)、1-丙醇(9.0kg)和(s)-(-)-1-苯基乙胺(5.980kg，49.35mol，2.5当量)装入100l反应器。将反应混合物在搅拌(250rpm)下加热至104℃，持续20h。hplc分析显示0.9％残余混合物1.3。随后将溶液冷却至87℃，并添加饮用水(22.3kg)。将混合物冷却至25℃，并且将所得浆液在15℃-25℃下搅拌21.5h。过滤所得悬浮液。用饮用水(19.7kg)和mtbe(14.5kg)洗涤固体，然后在60℃下真空干燥18h，以得到4.949kg(92％)粗品api(化合物1.4)。材料的hplc分析指示100％纯度(a/a)。
[1252][1253]
化合物1.5.纯化的api(大规模)的制备。将粗品api(4.942kg，18.08mol；化合物1.4)和95％乙醇(39.0kg)装入100l反应器。将悬浮液在搅拌(250rpm)下加热至75℃。将所得溶液通过经由1.2μm滤筒的过滤来澄清至第二100l反应器中。用95％etoh(1.954kg)冲洗滤筒，并将冲洗液转移至100l接收反应器中。将接受容器的内容物在回流下加热(76℃-78℃)持续10min，然后在3.5h内将溶液冷却至10℃。将所得浆液在约5℃-10℃下搅拌25h，然后将悬浮液过滤。用mtbe(14.5kg)洗涤固体，然后在60℃下真空干燥15.5h，以得到4.311kg(87％)纯化的api。纯化的api的分析数据在下表13.1中讨论。
[1254]
表13.1.纯化的api的分析数据
[1255][1256]
*nd＝未检测出
[1257]
实施例13.2：形式a的鉴定和表征
[1258]
分析了api的三种样品(批次2-4、2-5和2-6)，并鉴定为结晶固体形式，其被指定为形式a。
[1259]
程序
[1260]
x射线粉末衍射(xrpd)：panalytical expert pro mpd衍射仪-透射。用panalytical x'pert pro mpd衍射仪，使用由optix长、细焦光源产生的cu辐射入射束收集xrpd谱。使用椭圆渐变多层镜来聚焦cu kαx射线穿过试样并到达检测器上。在分析之前，对硅试样(nist srm 640d)进行分析，以验证观察到的si 111峰位置与nist认证的位置一致。将样品的试样夹在3μm厚的膜之间，并在透射几何学方面进行分析。使用阻挡束、短的防散射外延、防散射刀口来使空气产生的背景减至最小。使用针对入射和衍射束的索勒狭缝来使轴向发散引起的增宽减至最小。使用定位于距试样240mm处的扫描位置灵敏型探测器(x'celerator)和数据收集器软件v.2.2b收集衍射谱。
[1261]
panalytical expert pro mpd衍射仪-反射。用panalytical x'pert pro mpd衍射仪，使用由长、细焦光源和镍滤波器产生的cu kα辐射入射束收集xrpd谱。使用对称的布拉格-布伦塔诺几何形状对衍射仪进行配制。在分析之前，对硅试样(nist srm 640d)进行分析，以验证观察到的si 111峰位置与nist认证的位置一致。将样品的试样制备成置于硅零背景基底中心的薄的圆形层。在一些情况下，在氮气气氛下制备样品。使用防散射狭缝(ss)来使空气产生的背景减至最小。使用针对入射和衍射束的索勒狭缝来使轴向发散引起的增宽减至最小。使用定位于距样品240mm处的扫描位置灵敏型探测器(x'celerator)和数据收集器软件v.2.2b收集衍射谱。
[1262]
差示扫描量热法(dsc)：使用ta instruments 2920差示扫描量热仪进行dsc。使用nist可追溯铟金属进行温度校准。将样品放入覆盖有盖子的铝制dsc坩埚中，并精确记录重量。将配制为样品坩埚的称重铝坩埚放置于池的参考侧。热谱图上的方法代码是开始和结
束温度以及加热速率的缩写；例如，-30-250-10意指“以10℃/min从-30℃至250℃”。下表总结了用于坩埚配制的缩写：
[1263]
注释中的缩写含义toctzero卷边坩埚hs盖子密封hslp盖子密封并用激光针孔穿孔c盖子卷边nc盖子未卷边
[1264]
热重分析(tga)：使用ta instruments 2950热重量分析仪进行tg分析。使用镍和镍-铝合金(alumel
tm
)进行温度校准。将每种样品放置于铂坩埚中并插入tg炉中。将炉在氮气吹扫下加热。热谱图上的方法代码是开始和结束温度以及加热速率的缩写；例如，25-350-10意指“以10℃/min从25至350℃”。
[1265]
热载台显微术(hsm)：使用安装在配备有spot insighttm彩色数码相机的leica dm lp显微镜上的linkam热载台(型号ftir 600)进行热载台显微术。使用usp熔点标准进行温度校准。将样品放置于盖玻片上，并将第二盖玻片放置于样品顶部。随着载台加热，使用具有交叉偏振器和一阶红色补偿器的20倍物镜目视观察每种样品。使用spot高级软件(v.4.5.9)获取图像。将样品以20℃/min从环境温度加热至228℃，然后以3℃/min加热至243℃。然后通过关闭热源使样品冷却至环境温度。在到达27℃时，将样品以20℃重新加热至190℃，随后以10℃/min降低至249℃。
[1266]
结果
[1267]
通过xrpd分析了api的三种样品(批次2-4、2-5和2-6)，并发现它们具有相同的结晶固体形式，称为形式a(图23a和图23b)。形式a是未经溶剂化的无水结晶形式。
[1268]
通过热分析进一步表征批次2-4(参见图24和图25)。在tga迹线中观察到从25℃至200℃0.2wt％的可忽略不计的重量损失(图24)。材料的dsc显示出宽吸热峰，随后是三个尖吸热峰，最大峰值分别在214℃、238℃、242℃和252℃(图25)。
[1269]
从热载台显微术(hsm)获得的观察结果(表13.2)与在dsc和tg迹线中观察的热事件一致。通过显微术，在将形式a的样品以20℃/min从环境温度加热至222℃时，未观察到变化，此时注意到双折射率的变化。当观察到熔融时，将加热速率在228℃下减慢至3℃/min，接着在同一温度下再结晶，以产生柱状和针状粒子。未观察到进一步变化直至238℃，此时注意到熔融，接着在239℃下结晶。在243℃下发生第三熔融事件。将样品冷却，并且在27℃下观察到包裹在液滴中的纤维状粒子的结晶。将样品以20℃/min重新加热，直至在125℃观察到板的结晶。在190℃下，将加热速率降低至10℃/min。在207℃下记录到同时熔融和结晶，接着在216℃下记录到柱状粒子的结晶。在226℃至230℃之间发生第二同时熔融/结晶，产生板。观察到板粒子在245℃下开始熔融。热数据表明，在所测试的温度范围内，api的多晶形体是有可能的。
[1270]
表13.2.原样api样品的表征
[1271][1272]a批2-5先前表征为非晶。
[1273]
实施例13.3：多晶形体结果i
[1274]
在api上进行聚焦固体形式分析和xrpd表征。在一系列条件下的大多数实验获得形式a。
[1275]
程序
[1276]
使用与实施例13.2中相同的xrpd、dsc和tga程序。
[1277]
溶解度估计：将各种溶剂的等分试样在环境温度下添加至测量量的玛伐凯泰中，直至如通过目测观察所判断，达到完全溶解。基于用于得到溶液的总溶剂计算溶解度；实际溶解度可能由于所利用的溶剂部分的体积或较慢的溶解速率而较大。如果如通过目测评估所确定，未发生溶解，则将值报告为“《“。如果在第一等分试样时发生溶解，则将值报告为“》“。
[1278]
浆化：通过在环境温度下或在升高的温度下，将足够的固体添加至给定溶剂或溶剂体系中，以使得存在未溶解的固体来制备api的浆液。然后在环境温度或升高的温度下在密闭小瓶中长时间搅拌混合物。通过真空过滤收集固体并分析。
[1279]
相互转变实验：通过在升高的温度下用api浆化一天来使所选的溶剂体系预饱和。通过通过0.2mm尼龙注射器过滤器过滤浆液来收集饱和母液。将所选的材料添加至每种母液样品中并在升高的温度下浆化六至七天。通过真空过滤收集固体并空气干燥。
[1280]
溶液质子核磁共振光谱法(1h nmr)：用agilent dd2-400光谱仪获取溶液nmr谱。通过将大约5mg样品溶解于含有dmso-d6的tms中来制备样品。
[1281]
结果
[1282]
主要将原样批次2-5用作api来源进行实验。通过从hfipa快速蒸发并通过在大约75％rh和40℃下对形式a批次2-5加压17天来制备样品。观察到形式a的两种样品的xrpd谱在21.5
°
2θ处有小峰，其不是形式a的特征。此峰也存在于起始材料批次2-5中，并且认为可归因于过程杂质。
[1283]
溶解度估计
[1284]
在25种溶剂和溶剂体系中使用形式a(批次2-4)在环境温度下进行溶解度估计(表13.3)。观察到形式a在hfipa以及与dmso、nmp和dmf的各种混合物中具有中等(即，在20mg/ml与100mg/ml之间)或较高溶解度。形式a显示出在甲醇、thf、thf/水(90/10，vol/vol)和dmso/水(90/10，vol/vol)中溶解度有限。发现苯甲醚、异丙醇、mibk、硝基甲烷和甲苯是反溶剂，估计为1mg/ml或更少，并且混合物dmso/水(50/50，vol/vol)和meoh/水(50/50和90:10，vol/vol)表现出类似低溶解度。
[1285]
表13.3.溶解度结果
[1286]
api热力学溶解度结果
[1287]
溶剂溶解度(mg/ml)水0.01丙酮3.3乙腈0.9dcm1.1乙醚0.05dmf约130dmso》150二噁烷1.2etoac1.0etoh(7.4)正庚烷《0.01正己烷《0.01己烷《0.01nmp》150
[1288]
产生的补充溶解度数据支持多晶形体分析
[1289]
溶剂(vol:vol)溶解度(mg/ml)a苯甲醚《1dmf:苯甲醚(90:10)约28dmf:chcl3(90:10)约27dmf:etoac(80:20)约27dmso:水(50:50)《1dmso:水(90:10)约5dmso:二噁烷(80:20)》42dmf:etoh(75:25)约28dmf:iproh(80:20)约43dmf:甲苯(90:10)约42hfipa》60hfipa:水(90:10)约28iproh《1mibk《1meoh约2meoh:水(50:50)《1meoh:水(90:10)《1硝基甲烷《1nmp:meoh(75:25)约38nmp:etoac(80:20)约45nmp:甲苯(80:20)约27nmp:水(90:10)约23thf约2thf:水(90:10)约13甲苯《1.0
[1290]a基于用于得到溶液的总溶剂计算溶解度；实际溶解度可能由于所利用的溶剂部分的体积或较慢的溶解速率而较大(参见上表中的热力学溶解度数据)。除非另外说明，否则溶解度均四舍五入到最接近的mg/ml。
[1291]
稳定形式分析
[1292]
进行api(批次2-4)的稳定形式分析，以鉴定在典型过程条件(例如，环境温度至85℃、大气压、使用多种溶剂包括水)内的优选固体形式。
[1293]
在环境温度下或以在20℃与30℃或40℃之间的温度循环(短暂暴露于大约46℃)使总共17种浆液长时间保持搅拌(表13.4)。将浆液实验的固体过滤，空气干燥，然后通过xrpd进行分析。所有浆液实验产生形式a，除了用氯仿的实验产生形式a与少量第二形式的混合物。
[1294]
表13.4.稳定形式筛选实验
[1295]
[1296][1297]a时间值是近似的。
[1298]
b crystal16
tm
中的样品。由于温度控制单元故障，在实验开始时，实验短时间暴于44℃-46℃。
[1299]
c crystal16
tm
中的样品。由于温度控制单元故障，在实验开始时，实验短时间暴于44℃-46℃。
[1300]
实施例13.4：形式a的x射线晶体结构
[1301]
通过x射线衍射确定api晶形a的晶体结构。
[1302]
通过在双目显微镜下观察来选择单晶，并且将其安装于bruker instrument service v2013.12.0.0衍射仪的测角头上。使用石墨单色mo kα辐射在室温(t＝296k)下收集强度。
[1303]
通过使用sir软件的直接方法解析结构。altomare,a.；cascarano,g.；giacovazzo,c.；guagliardi,a.；burla,m.c.；polidori,g.；cavalli,a.j.appl.crystallogr.1994,27,第435-436页。用shelxtl，通过完全最小平方法，基于f2对结构进行精修。sheldrick,g.m.acta crystallogr.sect.a 2008,a64,第112-122页。用各向异性位移参数精修所有非氢原子；将骑式模型用于氢原子。对于2570次反射和184个参数，最终协定值为r1＝0.0340(观察到的反射)和wr2＝0.0820(所有数据)，拟合优度为1.047。
[1304]
衍射节点的系统研究指示晶体属于斜方晶系，具有原始布拉维晶格。晶胞参数为：
[1305][1306]
分子结构的检查确认所有键角和键长均在标准范围值内。晶体结构完全有序且正交；其不含有其他分子(即，水或溶剂)。化合物以空间群p212121结晶，但晶体的不对称单元由一分子api组成。因此，晶胞中存在四个式。
[1307]
考虑到api分子中的原子数和晶胞体积，推断此晶胞必须含有四种具有式c
15 h
19 n
3 o2的分子，所述式与计算密度1.249等效。收集到的反射数为18611，其中2570个是独特的。
[1308]
由于沿着主要晶体方向存在三种系统消光，所以明确实现了空间群的确定。
[1309]
晶体数据、x射线实验参数和结构精修在表13.5中给出。所述图使用platon程序生成。spek,a.l.j.appl.cryst.2003,36,第7-13页。
[1310]
表13.5：晶体数据和结构精修
[1311][1312][1313]
实施例14.玛伐凯泰的给药和施用
[1314]
玛伐凯泰已用于治疗成人症状性阻塞性肥厚性心肌症(ohcm)以改善功能能力、纽约心脏协会(nyha)类别和症状的临床试验中。在开始用玛伐凯泰治疗之前，通过超声心动图评估左心室射血分数(lvef)。不建议在lvef《55％的患者中开始用玛伐凯泰治疗。
[1315]
建议的玛伐凯泰的起始剂量为每天一次经口5mg而无需考虑食物。在开始以每天一次5mg的治疗之后，基于以valsalva操作的lvot梯度，在早期临床反应4-6周之后对患者进行评估。如果以valsalva操作的lvot梯度《20mmhg，则将剂量增加至每天一次2.5mg。否则，保持每天一次5mg。
[1316]
在开始治疗之后12周，评估患者的临床效果，包括超声心动图，并基于治疗反应调整玛伐凯泰的给药。如果ohcm症状持续并且以valsalva操作的lvot梯度》30mmhg，则增加lvef》55％的患者的剂量。此后，剂量增加不会比每12周更频繁。在任一剂量增加之后4-6周，评估lvef，然后每12周返回接受监测。如果患者正经历可能损害收缩功能的并发疾病或心律不齐(例如，心房颤动或其他不受控制的快速心律不齐)，则不增加剂量。
[1317]
如果在任一访视时lvef下降至《50％，则中断玛伐凯泰给药4-6周或直至lvef返回至》50％。此后，可以相同剂量或较低剂量恢复玛伐凯泰给药。
[1318]
玛伐凯泰的剂量范围为2.5至15mg。在explorer hcm试验中，81％(100/123)患者在治疗期结束时接受5mg或10mg剂量，其中49％(60/123)患者接受5mg剂量。最大剂量为每天一次15mg。
[1319]
对于治疗的第一年，每12周通过超声心动图监测患者，以确保lvef保持≥50％。治疗第一年后，每6个月进行一次监测。如果在任一访视时lvef下降至《50％，则中断玛伐凯泰给药4-6周或直至lvef返回至》50％。此后，可以相同剂量或较低剂量恢复玛伐凯泰给药。
[1320]
如果临床病程变化或患者有严重的并发疾病或心律不齐(例如，心房颤动或其他不受控制的快速心律不齐)，则评估lvef。
[1321]
玛伐凯泰以剂量强度2.5mg、5mg、10mg和15mg以胶囊的形式施用。