一种诊后疾病管理随访系统及其方法与流程

本发明属于医疗信息管理，具体涉及一种诊后疾病管理随访系统及其方法。

背景技术：

1、对于疾病管理的周期可分为三个阶段：诊前（预防）、诊中（治疗）、 诊后（康复）。由于医疗资源分布不均匀以及技术条件限制，诊后阶段目前仍然是疾病全周期管理工作中的薄弱环节。随访工作是疾病管理重要组成部分，但是，目前各医疗机构的诊后随访工作因缺乏有效的管理工具，存在随访覆盖率低、内容针对性差、缺乏医患高质量互动、随访数据丢失等问题，未能给医疗质量提供有力的保障，导致患者诊后康复过程中依从性差、无法获得即时的健康指导等现象，因此，需要研发一种新的诊后疾病管理随访系统及其随访方法来解决现有的问题。

技术实现思路

1、本发明的目的在于提供一种诊后疾病管理随访系统及其随访方法，以解决随访覆盖率低、内容针对性差的问题。

2、为实现上述目的，本发明提供如下技术方案：一种面向诊后疾病随访系统，包括随访工作站，医护人员终端、以及患者终端；

3、所述随访工作站包括医疗信息对接模块、医学知识库模块、随访管理模块、宣教管理模块；所述医疗信息对接模块包括患者在门诊、住院、体检期间产生的所有医疗信息构成的院内标准数据集，院内标准数据集包括患者的基本信息、病历记录、检查检验结果、住院记录等数据，以及有患者和/或医护人员输入的关于患者健康状况的健康数据集，健康数据集包括患者的自我报告健康状况、日常健康监测数据、外部医疗设备数据等；所述院内标准数据集与医院的emr系统、his系统、lis系统以及pacs系统等对接，通过接口传输、队列监听等技术方式获取对应患者的数据集，具体方式为通过mq消息队列技术实时监听，mq消息队列采用apache kafka系统实现，通过生产者将数据消息传输至消息队列，消费者实时监听消息队列并获取数据消息，消息传输过程采用异步非阻塞机制，确保数据传输的高效性和可靠性。接收传输数据，且在数据库存储这些消息，针对接收失败的消息，由技术人员检查并处理；所述医学知识库包含权威医学会发布的指南库、药品库、疾病库、检验检查库、专业的随访表单库、医学量表库以及健康宣教资料库；所述随访管理模块用于根据患者群体的特征信息，如：患者来源包括门诊、住院、体检、出院，年龄范围，年龄范围定义为0-18岁（儿童）、19-65岁（成人）、66岁及以上（老年人）、性别、疾病诊断、就诊科室等，筛选目标随访患者群，配置针对性的随访路径，包含随访路径每一个时间接单向患者发送的随访问卷以及发送时间。通过患者来源包括门诊、住院、体检、诊断、科室、年龄、性别等条件制定筛选规则，筛选出的随访患者群中，系统将为每一位患者创建对应的随访专案，并在配置完成的随访时间节点生成随访任务。其中，需要医护人员人工干预的随访任务将会自动添加至医护终端的任务列表；宣教管理模块用于制定患者诊后宣教计划，根据宣教计划生成的宣教任务会通过患者终端自动化推送。

4、医护人员终端基于时间线的随访计划路径，按时间将随访计划推送给患者移动端；包含根据随访管理配置随访路径生成的随访任务列表，随访计划在创建时可以设置不同的人工干预时间节点；所属医护人员终端可以在配置好的干预节点收到任务推送，方便医护人员高效执行随访任务而不产生遗漏；所属医护终端为小程序、app中的一个。

5、患者终端用于在随访节点接收根据随访计划配置产生的随访表单，患者可以通过终端查看并根据自身健康状况填写随访表单；患者填写的随访表单内容将自动同步至随访工作站；患者终端接收、填写的随访数据和随访工作站接收、展示的随访数据同步存放在医院内网同一个数据库；患者可以通过患者终端查看根据宣教计划在对应时间点推送的健康宣教文章；所属的患者终端为app、小程序中的一个。

6、上述的诊后随访系统，通过医学知识库提供权威、专业的随访表单和随访路径设计，通过信息对接模块获取了患者在就诊过程中产生的医疗数据，并将患者在院内产生的数据和院外产生的数据进行融合，具体融合方式为：整合院内、院外的患者数据，清晰、全面的展现在系统页面，给医护人员对后续业务提供更好的支撑；针对院内、院外患者的异常体征数据，给与医护人员异常消息提醒，让医护人员全方面掌握患者实时、全面的体征数据，来给患者提供更好、更全面的后续服务。实现了数据的跨系统对接，对后续的随访业务开展提供了强大数据支撑，方便医护工作者根据不同患者群的特征制定有针对性的诊后随访计划，随访的匹配性和精确性得到了有效保证，并且，为随访计划的动态调整提供了依据。随访计划与医护终端和患者终端数据共享，业务流程融通，随访问卷会在第一时间推送至患者终端，由患者及时对诊后随访工作进行反馈，如果患者没有及时进行反馈，医护终端会提醒医护人员对需要人工介入的随后任务进行干预，提升随访业务的连续性和有效性，确保诊后随访工作与治疗过程紧密有机衔接，确保医护人员了解患者的康复状况，个为后续提供个性化、针对性的健康干预、用药指导、生活指导等提供数据支持，便于提升患者的满意度和依从性，更有利于患者的康复。

7、上述患者的医疗信息包含但不限于：患者基本信息、体征、现病史、既往史、检查结果、检验结果、入院诊断、医嘱、治疗经过、手术记录、出院诊断、处方信息等；所属院内标准数据集以国家ws卫生标准数据集为标准。

8、本发明的技术效果和优点：该诊后疾病管理随访系统及其随访方法，通过对接医院his、emr等系统，获取患者的基本信息以及就诊信息，并将患者全流程就诊产生的医疗记录信息作为精准开展随访业务的依据，提高了院后管理覆盖率和质量，通过打通院内外数据连接进行诊后随访规范化管理，在提升诊后随访效率的同时减少医护人员工作量，通过精准的信息收集和分析提高患者的诊后管理效果和满意度；通过医学知识库提供权威、专业的随访表单和随访路径设计，信息对接模块获取了患者在就诊过程中产生的医疗数据，并将患者在院内产生的数据和院外产生的数据进行融合，整合院内、院外的患者数据，清晰、全面的展现在系统页面，给医护人员对后续业务提供更好的支撑；针对院内、院外患者的异常体征数据，给与医护人员异常消息提醒，让医护人员全方面掌握患者实时、全面的体征数据，来给患者提供更好、更全面的后续服务；实现了数据的跨系统对接，对后续的随访业务开展提供了强大数据支撑，方便医护工作者根据不同患者群的特征制定有针对性的诊后随访计划，随访的匹配性和精确性得到了有效保证，并且为随访计划的动态调整提供了依据；同时随访计划与医护终端和患者终端数据共享，业务流程融通，随访问卷会在第一时间推送至患者终端，由患者及时对诊后随访工作进行反馈，如果患者没有及时进行反馈，医护终端会提醒医护人员对需要人工介入的随后任务进行干预，提升随访业务的连续性和有效性，确保诊后随访工作与治疗过程紧密有机衔接，确保医护人员了解患者的康复状况，个为后续提供个性化、针对性的健康干预、用药指导、生活指导等提供数据支持，便于提升患者的满意度和依从性，更有利于患者的康复。

技术特征：

1.一种诊后疾病管理随访系统，其特征在于：包括：

2.根据权利要求1所述的一种诊后疾病管理随访系统，其特征在于：所述院内标准数据集通过接口传输、队列监听与医院的emr系统、his系统、lis系统以及pacs系统对接获取患者的数据集；

3.根据权利要求1所述的一种诊后疾病管理随访系统，其特征在于：所述医学数据库包括：权威医学会发布的指南库、药品库、疾病库、检验检查库、专业的随访表单库、医学量表库以及健康宣教资料库。

4.根据权利要求1所述的一种诊后疾病管理随访系统，其特征在于：所述特征信息包括：患者来源、年龄范围、性别、疾病诊断以及就诊科室；

5.根据权利要求1所述的一种诊后疾病管理随访系统，其特征在于：所述随访管理模块通过患者来源、诊断、科室、年龄、性别制定筛选规则，筛选出的随访患者群中，为每一位患者创建对应的随访专案，并在配置完成的随访时间节点生成随访任务；

6.根据权利要求1所述的一种诊后疾病管理随访系统，其特征在于：所述医护人员终端和患者终端的类型为app和/或小程序。

7.根据权利要求1所述的一种诊后疾病管理随访系统的随访方法，其特征在于：包括：

8.根据权利要求7所述的一种诊后疾病管理随访系统的随访方法，其特征在于：所述随访计划配置步骤中，随访计划创建后，计划处于未发布状态，可重新编辑调整，医护人员变更随访计划的随访对象、随访内容以及随访发送的时段。

9.根据权利要求7所述的一种诊后疾病管理随访系统的随访方法，其特征在于：随访方法还包括：执行中的随访计划按照随访计划配置的随访对象特征从医院系统中筛选出目标随访人群，并按照随访路径为所有随访对象创建对应的随访发送任务；在随访计划的执行周期中，随访系统会自动执行创建好的随访任务，并将患者填写上传的随访表单进行收集统计，随访计划的执行周期结束后，随访计划的状态转变为已结束，此时可以通过随访工作站对已经完成的随访计划进行管理或删除。

10.根据权利要求9所述的一种诊后疾病管理随访系统的随访方法，其特征在于：所述随访计划在执行中可创建若干随访任务，通过随访工作站对随访任务进行详细的配置；具体包括：随访计划的人工干预时间节点以及随访计划的过期时间；

技术总结本发明公开了一种诊后疾病管理随访系统及其方法，属于医疗信息管理技术领域，包括：随访工作站；医护人员终端，用于根据随访管理配置所述随访路径生成的随访任务列表以及在干预节点收到任务推送；患者终端，用于在随访节点接收根据随访计划配置产生的随访表单，患者查看并根据自身健康状况填写随访表单；患者填写的随访表单内容将自动同步至所述随访工作站；该诊后疾病管理随访系统及其随访方法，通过对接医院HIS、EMR等系统，获取患者的基本信息以及就诊信息，并将患者全流程就诊产生的医疗记录信息作为精准开展随访业务的依据，提高了院后管理覆盖率和质量。技术研发人员：周经纬受保护的技术使用者：江苏华信互联智能科技有限公司技术研发日：技术公布日：2025/1/6