一种基于特药理赔的药房一站式结算方法与流程

本发明涉及特药理赔领域，具体为一种基于特药理赔的药房一站式结算方法。

背景技术：

1、随着医学技术的发展，市场上特药(针对某一疾病进行特殊治疗，具有高科学含量，技术难度高的药品)逐渐增多，如甲磺酸阿帕替尼片(艾坦)、芦可替尼片(捷恪卫)等；但市场上的特药价格较为昂贵。为了减轻患者负担，一些保险机构提出将特药的医药费用纳入至保险报销范围内。

2、随着互联网的发展，特药的预约、投保理赔等也得到了进一步的拓展，但由于理赔案件数巨大。目前出现保险项目类型众多，流程各异，“医保+商保”理赔慢、手续繁等问题。票据反复上传，报销周期长，这样的理赔体验在保险行业十分常见，客户到店买药，提供不同的报销材料，增加了药房的运营成本。

3、现有针对理赔的系统或方法如：1、申请号cn201811536468.7公开了一种商保直付结算的方法及装置，其客户住院时接收医院信息系统发送的客户的住院登记信息，所述住院登记信息包括住院号，然后客户住院中接收所述医院信息系统发送的与所述住院号对应的客户的住院信息，获取工作人员基于所述住院信息对客户情况进行审核的审核数据，客户出院时接收所述医院信息系统发送的所述客户的结算信息，根据所述结算信息以及所述客户的保险数据确定理赔数据并发送给所述医院信息系统。所述商保直付结算的方法及装置，从客户入院到出院的整个过程，不需要客户亲自报案并手工报销，整个过程客户不需要付出额外的精力和时间；

4、2、申请号cn201910402741.5公开了一种基于区块链技术的商保快赔直赔平台，其由区块链网络、政务系统、商业机构系统、解密系统、app系统和管理系统，区块链网络包括数据层、医保节点、保险节点、医院节点、管理节点和app节点，商业机构系统包括医疗保险模块、保险业务模块和医疗业务模块，该基于区块链技术的商保快赔直赔平台运行时，个人可在网上直接申办，系统自动获取信息进行赔付流程，大幅度缩短赔付周期，而对于保险公司，可通过区块链网络获取真实的个人信息，提高赔付效率，提升被保人体验，并保护被保人的个人信息，使得数据更安全真实可靠，方便保险公司和医院接入，使平台使用更便捷稳定，进而提高了该平台的实用性。

5、但是上述方案1中是集用户住院商保直付的模式，虽然该模式直赔效率高，但是其在处理特药理赔案时，特药定点药房和保险公司之间的数据孤岛依然存在，而且无法实现实现“医保+商保”的一站式结算；

6、上述方案2中是基于真实信息的获取来实现赔付流程，该种模式虽然无需反复上传票据，在医保数据获取方向较为便捷，但是获取渠道单一，较难兼容多种场景，而且无法综合直赔模式与快赔模式的优点，导致存在一定的理赔缺陷。

技术实现思路

1、本发明的目的在于提供一种基于特药理赔的药房一站式结算方法，以解决上述背景技术中提出的问题。

2、为实现上述目的，本发明提供如下技术方案：一种基于特药理赔的药房一站式结算方法，该结算方法包括两种结算模式，分别为结算模式a、结算模式b，其中结算模式a、结算模式b分别为申请领药一站直赔模式、快赔模式。

3、优选的，结算模式a包括步骤：

4、sa1：用户端发起购药申请，购药申请包含特药用药处方，理赔中台获取申请并对基于预设审核规则对该申请进行审核；

5、sa2：审核通过后系统对接查询指定药房的库存与价格，并分配药房；

6、sa3：理赔中台提交基于购药申请的特药订单，网络药房对特药订单进行审核，若审核不通过，则返回至药房分配步骤，若审核通过则将通过信息反馈至理赔中台；

7、sa4：理赔中台在审核通过后生成待提交保额，并生成与该待提交保额对应的取药凭证，通过短信将发送至用户端，取药凭证包括取药地点、取药码、取药注意事项等；

8、sa5：用户前往药店领药，领药过程中拍照上传医保结算单，系统基于内置的ocr识别引擎识别解析结算单数据，并将其以数据的方式显示推至商户小程序端显示；

9、sa6：结算单数据上传至理赔中台，进行自动保额审核核算，核算完成后获得实时交互商保金额/自付金额，即订单明细金额；

10、sa7：药店扫码核销、发药、上传签章后，订单完成，并将订单完成信息反馈至理赔中台，由理赔中台将此订单标记为完成，并结束该用户的结算过程/模式。

11、优选的，结算模式b包括步骤：

12、sb1：用户在先行在药房购药并垫付购药款后，在系统理赔报案页面进行理赔报案申请，并上传处方单、购药发票、结算单等理赔材料；

13、sb2：系统基于ocr识别引擎识别解析处方单、发票、结算单数据，并基于预设的审核规则对上述数据进行审核，并在审核通过后进行金额明细处理，基于自动理算获得需要进行商保赔付的金额；

14、sb3：系统基于商保赔付的金额进行打款结算，并由理赔中台将此订单标记为完成，并结束该用户的结算过程/模式。

15、优选的，sa1中审核规则包括行文规则、药品数量规则、药品适用范围规则，sb2中审核规则包括处方单与发票真实度认证规则、处方单与发票是否匹配规则、商保赔付规则等，sa1中基于审核规则判定的过程包括：

16、获取用户的用药处方数据是否符合行文规则；若否，则生成所述理赔数据审核审核不通过的结果；其中，所述行文规则包括药品撰写规则、处方格式规则；

17、获取并判断所述理赔数据审核的药品数量是否超过预设药品数量；若是，则生成理赔数据审核审核不通过的结果；

18、获取所述处方数据的药品的使用说明；判断所述药品的使用说明是否在预设的药品适用范围内；若否，则生成理赔数据审核审核不通过的结果。

19、优选的，sb2中真实度认证基于图片识别算法实现，步骤如下：获取待识别图像，对目标图像进行数据标准化处理，将数据标准化处理后的目标图像输入卷积神经网络以提取真伪特征，根据真伪特征确定所述待识别图像的真伪识别结果。

20、优选的，图片识别算法识别步骤包括：

21、a：将数据标准化处理后的目标图像输入卷积神经网络以提取所述目标图像的边框特征，当检测到所述边框特征中存在异常边框特征时，判定所述待识别图像为伪造票据图像；

22、b：将目标图像输入至卷积神经网络中，识别目标图像中在票据内容的上下边框上的y个定位坐标以及在左右边框上的x个定位坐标，由于上下边框的长度大于左右边框的长度，此处y稍大于x；

23、c：分别计算每个单边的形变程度，根据在上边框/下边框上每相邻两个点的定位坐标计算得到y-1个相邻倾斜角度a，计算y-1个相邻倾斜角度a的标准方差s以及平均值将标准方差s与平均值的比值k，作为上边框的单边形变程度；

24、d：基于形变程度判断识别图像是否为伪造票据图像。

25、与现有技术相比，本发明的有益效果是：

26、1、本发明综合直赔模式、快赔模式，统一政策险项目和健康险等项目的理赔流程，能打通定点药房和保险公司之间的数据孤岛，实现“医保+商保”的一站式结算，实现了快速、多渠道获取医保数据，以深度学习和图像识别为基础的ocr技术突破票据识别瓶颈，减低理赔繁琐性，降低药师工作量，提升理赔效率。

27、2、本发明的审核规则基于规则库中预存的多种规则，能基于多种规则进行审核判定，为直赔模式、快赔模式提供理赔判定依据。

28、3、本发明综合ocr识别引擎以及卷积神经网络识别算法，能利用ocr识别高效识别医疗票据信息，实现理算自动化，减少药师的手工录入内容；而且能利用卷积神经网络对客户提供的票据进行真伪判定，基于多个逻辑判定，即变形度、清晰度及边框的异常情况等，能有效识别用户是否存在证据错误、伪造的情况。